Milliyet Esra (17.03.2013) – Prof. Dr. Abdurrahman ÖNEN

DOĞUŞTAN SÜNNETLİ ÇOCUKLARDA AMELİYAT ÖNCESİ SÜNNET RİSKLİ

Halk arasında “Peygamber Sünneti” veya “Yarım Sünnetlilik” olarak tanımlanan sorun, idrar borusu ve penisin doğumsal anomalisidir. Bu çocuklarda penis içindeki idrar borusu doğuştan kısa olduğundan, idrar borusunun ucu penis ön yüzünde altta bir yere açılmaktadır. Yani, idrarı dışarı atan delik normalde olması gerektiği gibi penisin ucuna değil, alt kısmında bir yere açılmaktadır.

Sorunun çözülmesi için çocuğun 6-12 ay arasında ameliyat edilmesi, hem okul döneminde hem de gelecekte cinsel hayatlarında sorun yaşamamaları açısından çok önemlidir.

Memorial Diyarbakır Hastanesi Çocuk Cerrahisi ve Çocuk Ürolojisi Uzmanı Prof. Dr. Abdurrahman Önen, peygamber sünnetinin tedavisi hakkında bilgi verdi.

Cinsel yaşam ve psikoloji olumsuz etkilenir

Okul çağına kadar tedavi edilmemiş hipospadias olguları, çocuğun cinsel organındaki şekil bozukluğunu fark etmesine ve bunu arkadaşları ile kıyasladığı için de psikolojik sorunlar yaşamasına neden olmaktadır. Çocuğun gelecekteki cinsel yaşamında, penisindeki eğrilik nedeniyle ciddi sorunlar oluşabilir. Sperm gereken bölgeye akmadığından çocuk sahibi olmayı engelleyebilir. Penisteki normalden farklı olan bu durum erkek çocuğun psikolojik gelişimi açısından önemli sorunlara yol açabilir. Bu nedenle; idrarı ideal olarak yapma, sağlıklı cinsel yaşam, tam bir doğurganlık şansı ve estetik duran kozmetik bir penisin erkek çocuğunda yaratacağı özgüven ve normal bir psikoseksüel hayat açısından bu tür çocuklara düzeltici ve şekillendirici ameliyatlar yapılmalıdır.

Doğuştan sünnetli çocuklar tuvalet sorunu yaşar

Hipospadias sorunu, yaklaşık 300-350 erkek çocuktan birinde görülür. Doğuştan sünnetli olan çocuklarda; cinsel organ normal görünümlü değildir, sünnet derisi tam olarak gelişmemiştir, idrarını yaptığı delik penisin ucunda değildir ve genellikle penis sertleştiğinde belirgin hale gelen bir eğrilik vardır. Doğuştan sünnetli olan çocuklar tuvaletini ayakta yapamaz ve bu sorun ileri yaşlarda cinsel

ilişki kurmalarını engelleyebilir. Çünkü idrar, normaldeki gibi ileriye doğru ve düz bir biçimde değil, öne ve arkaya olur. Bu nedenle tuvaletlerini kız çocuklar gibi oturarak yaparlar.

Ameliyat 1 yaşına kadar yapılmalı

Hipospadias’ın tedavisi artık 6 aylıktan itibaren başarı ile yapılmaktadır. Hipospadias tedavisi için en uygun düşünülen yaş aralığı, 6 -12 aydır. Böylece, çocuklar cinsel organını normal görünümü ile tanımaktadır. Cinsel organlarla ilgili ameliyatların cinselliğin öğrenilmeye başlandığı dönemin başlangıcı olarak kabul edilen 2 yaşın öncesinde yapılması, çocukların gelecek yaşamlarında oluşabilecek psikoseksüel sorunları azaltmaktadır. Okul çağına kadar çocuğun bu ciddi problemi ameliyat ile düzeltilmez ise arkadaşları arasında ciddi benlik kuşkuları artar. Bu çocukların bir kısmı okulda iletişimden kopup izole bir hayat yaşamakta ve okul başarıları düşebilmektedir. Bunların önemli bir kısmında özgüvende azalma, içe kapanma, utanç duygusu, aşağılık kompleksi, depresyon ve davranış bozuklukları görülmektedir. Çocuk, anormal görünümlü penis nedeniyle sürekli kaygı duyabilmektedir.

Ameliyatı yapacak doktorun deneyimi önemli

Hipospadias ameliyatları, mesleki eğitim düzeyi yüksek ve bu konuda deneyimi bulunan doktorlar tarafından yapılmalıdır. Ameliyatı yapacak olan doktor, çocukların böbrek, idrar yolları ve genital organ cerrahisi konusunda gerekli eğitimi almış, yalnızca çocukların idrar yolları cerrahisi ile ilgilenen deneyimli uzman olmalıdır. Çünkü ameliyatın başarısız olma durumu, çocuğun gelecekteki tüm yaşamını olumsuz etkileyecektir. Ameliyat öncesinde gerekli kan tetkikleri ve anestezi muayenesi yapılması dışında normalde başka radyolojik tetkiklere gerek yoktur. Ancak, hipospadias ile birlikte inmemiş testis sorunu da varsa yani çocuğun testisleri yumurta torbası içinde değilse; bu iki durumun birlikteliğinde cinsiyet gelişim bozukluğu (interseks) olabilir. Bu nedenle inmemiş testis ve hipospadias varlığında çocuğa mutlaka genetik araştırma ile kromozom analizi yapılmalıdır. Böylece, çocuğun gerçek cinsiyeti tespit edildikten sonra düzeltici ameliyatlar yapılmalıdır. Deneyimli bir uzman tek bir ameliyatla sorunu çözmektedir. Ciddi üriner ve cinsel problemlere neden olan hipospadias tedavisi konusunda doktorun olası riskleri en aza indirecek şekilde eğitilmiş deneyimli bir cerrah olması çok önemlidir. Hipospadias ameliyatı, bu alanda uzmanlaşmış bir cerrah tarafından yapılmışsa çocuk hem üriner hem de cinsel işlev açısından tamamen normale döner.

Ameliyat öncesi sünnet yapılmamalı

Hipospadiaslı çocuklar, tedavi edilmeden önce kesinlikle sünnet ettirilmemelidir. Çünkü ameliyat sırasında sünnet derisi bu bozukluğun düzeltilmesinde bir yama olarak kullanılarak kısa kalan idrar kanalı uzatılır ve penisin ucuna getirilir. Bilinçsizce sünnet, çocuğun tedavi şansını azaltır. Çok önemli olan bu derinin sünnet ile kaybedilmesi başarılı bir tedavi şansını belirgin azaltır.

Ameliyat sonrası dönemde dikkat edilmesi gerekenler:

Enfeksiyon riski olduğundan sonda çıkarılana kadar antibiyotik kullanılmalıdır.
İhtiyaç duyulursa çocuğa ağrı kesici verilebilir. Ancak kanama riski nedeniyle aspirin kullanılmamalıdır.
Ameliyat sonrası çocuk bol sıvı almaya teşvik edilmelidir.
Bez değiştirirken pansumanın kirlenmemesine özen gösterilmelidir. Pansumana dışkı bulaşırsa ıslak bir bezle dikkatlice temizlenmelidir.
Evde istirahate gerek yoktur. Ancak iki hafta sürecince ağır hareketlerden kaçınmalıdır.
Çocuğun yarası iyileşene kadar bisiklete veya diğer oyuncaklara binmesine izin verilmemelidir.
Pansuman çıkarılana kadar çocuğun banyo yapmasına izin verilmemelidir.
Ameliyattan 4 gün sonra çocuğun penisindeki pansuman açılır ve 1 hafta sonra sondası çıkarılır. Kendinden eriyen dikişler kullanıldığından dikişleri aldırmaya gerek yoktur.
Yara yeri belirgin morarıp şişerse, yarada herhangi bir akıntı ya da kanama olursa, sonradan idrar akışı durur veya sonda yerinden çıkarsa, pansuman açılır veya dışkı ile kirlenirse vakit kaybetmeden doktora başvurulmalıdır.

İNMEMİŞ TESTİS KANSER VE KISIRLIĞA YOL AÇABİLİR

Erkek çocuklarında 1 yaşına kadar yaklaşık % 1 oranında inmemiş testis sorunu görülür. Ancak, erken doğan prematüre bebeklerde bu oran %30’lara kadar çıkar.

İnmemiş testis sorunu ne kadar geç fark edilirse, hasarsız tedavi şansı o kadar düşüktür. Bu nedenle bebeklik döneminden itibaren genital muayene çok önemlidir. El muayenesi ile tespit edilerek ameliyatla başarılı bir şekilde tedavi edilebilen hastalık, özellikle okul çağında cinsiyet ile ilgili şüphelere ve çocukta kendine güven sorununa neden olabilir.

Memorial Diyarbakır Hastanesi Çocuk Cerrahisi ve Çocuk Ürolojisi Uzmanı Prof. Dr. Abdurrahman Önen, çocuklarda inmemiş testis sorunun tanı ve tedavisi hakkında bilgi verdi.

İnmemiş testis yapısal bir bozukluktur

Anne karnındaki bebekte testisler karın içinde böbrek komşuluğunda gelişmeye başlar. Erkek bebeklerde doğuma yakın dönemde testisler karından aşağı doğru inerek kasık kanalından geçer ve her iki taraftaki torbalara yerleşir. Testislerin normalde bulunması gereken torbalar içine yerleşmemesi, “İnmemiş testis” sorunu olarak adlandırılır. İnmemiş testis, testislerin yani yumurtaların normalde bulunması gereken torbalar içinde bulunmaması durumudur. Bu çocuklarda testis çoğunlukla kasık kanalı içinde, bazen de kanalın dışında bir yerde veya karnın içerisinde kalabilir. Gerçek inmemiş testis, yumurtaların çoğunlukla torba içinde bulunup sadece bazen yukarı kaçması durumundan farklıdır. Yumurtaların zaman zaman torbanın yukarısına kaçması utangaç testis olarak adlandırılır. Bunların çoğu cerrahi tedavi gerekmez.

Tanı el muayenesi ile konulur

İnmemiş testis tanısı, uzmanın elle yapacağı fizik muayene ile konulur. Radyolojik tetkiklerin önemli bir faydası yoktur. Elle muayenede kasık bölgesinde ve torba civarında ele gelmezse; testis ya karın içindedir veya doğumsal olarak hiç gelişmemiştir.

Kısırlığa neden olur

Testislerin görevlerini normal bir şekilde yapabilmeleri için, vücut ısısından 3-4 derece daha düşük bir ortamda bulunmaları gerekir. Torbalar testis için gereken bu koşulları sağlar. Çünkü bu bölgede ısı 33 dereceyken; kasık kanalında 35, karın içinde 37 derece civarındadır. Yüksekte kalmış ve hiç aşağıya inmemiş testisler yüksek ısıdan etkilenir ve hücrelerinde belirgin hasar oluşarak fonksiyonları bozulmaktadır. Testisin torba dışında daha sıcak bir ortamda kalması sperm yapısında bozulmaya ve ileride kısırlık sorunlarına neden olabilir. Özellikle, ameliyatla düzeltilmeyen iki taraflı inmemiş testisi olan kişilerin çocuk sahibi olma şansı belirgin bir biçimde düşüktür.

Okul çocuklarında cinsiyet şüphesi oluşuyor

Çocuklar 1. sınıfta özellikle cinsel organlarını kıyaslamaya başlamaktadır. Bu dönemde kendilerinde fark ettikleri herhangi bir şekil bozukluğu ya da olağan dışı bir görüntüyü sorgulayarak bu durumda olan arkadaşları ile alay etmektedir. Özellikle iki taraflı inmemiş testisli çocuklardaki genital bölge sağlıklı olan çocuklardaki yapıya göre farklı görünebilir. Bu nedenle çocuk, “erkek” kimliğinde herhangi bir sorun olduğunu düşünerek aşağılık kompleksine girebilir. Psikolojik sorular ve erkeklik konusunda şüpheler yaşayabilir. Psikolojisi bozulmuş olan bir çocuk genital bölge konusunda güven karmaşası içine girebilir. Hem derste hem de evdeki çalışma ortamında bunun şüphe nedeniyle büyük sorunlarla karşı karşıya kalabilir. Bu durum, derslerindeki konsantrasyona da olumsuz etki yapar.

Tedavide hormon yerine cerrahi

Testisin torbanın hemen yukarısında olması gibi çok sınırlı bazı durumlarda hormonal tedavi ile testislerin kısmen torbaya inmesi sağlanabilir. Ancak bu tedavi, çocukların çok küçük yaşta cinsiyet hormonları almalarına neden olduğu için önemli bazı yan etkilere yol açabilir. Bu tedavilerden sonra peniste büyüme ve kıllanma gibi durumlar da görülebilir. Bu nedenle hormon tedavisi pek önerilmemektedir. Gerçek inmemiş testisli çocuklarda asıl tedavi cerrahi girişim ile testisi çocuğun yumurta torbasına indirmektir.

Ameliyat 1 yaşına kadar yapılmalı

Testislerin ilk 6 ayda kendiliğinden inme şansı bulunduğu için bu süre içinde herhangi bir tedavi uygulanmaz, beklenip takip edilir. Ancak, inmeyen testisler 1 yaşına kadar cerrahi girişim ile yumurta torbasına indirilir. Daha geç başvuran çocuklarda ise mümkün olduğu kadar gecikmeksizin ameliyat yapılmalıdır. Çünkü testis inmezse kısırlık, kanser, fıtık, kolay yaralanma ve kanlanma sorunu gelişme gibi ciddi hayati risklere ve önemli psikolojik problemlere neden olur.

Ameliyat sonrası bazı belirtiler önemsenmeli

Taburculuk sonrası hastanın evinde birkaç gün dinlenmesi önerilir. Ev içinde hareket etmesinde ve yürümesinde hiçbir sakınca yoktur. Torbada şişlik ve sertlik birkaç hafta devam edebilir, sonra kendiliğinden geçer. Ameliyattan 2-3 gün sonra kontrole gelen hastanın pansumanı çıkarılır. Artık banyo yapabilir. İçeriden atılan dikiş emilebilir ve estetik olduğu için ameliyattan sonra ayrıca dikiş almaya gerek yoktur. Yarada kızarıklık ve şişlik fazlaysa, kan geliyorsa, ateş, bulantı, kusma, karın ağrısı varsa mutlaka doktora başvurmalıdır. İndirilen yumurtanın gözlenmesi ve kontrolü için ameliyat sonrası 1.ay ve 6.ayda doktoru tarafından muayenesi uygun olur.

Yaş ilerledikçe tedavi şansı azalır

Eğer çocuğun inmemiş testis sorunu varsa, 1 yaşına kadar bunun indirilmesi gerekir. Ancak ilkokul çağına kadar inmeyen olguların yanında 10 yaşını geçmiş ya da 15 yaşında tamamen ölmüş yumurtalarla gelen hastaların tedavi şansları neredeyse yoktur. 15 yaşına gelmiş bir çocuğun % 99 oranında testisi bir işe yaramayacaktır ve bu testis çıkarılıp silikondan yapay testis yapılması gerekir. Eğer iki testiste birden bu sorun varsa, çocuk sahibi olma şansı da kalmayacaktır. Hastalar tedavi edilmeden yıllar geçtikçe, kanserleşme riski ve doğurganlık şanslarını kaybetme tehlikesi ile karşı karşıya kalmaktadır. Testisin alınmak zorunda kalındığı veya doğuştan hiç olmadığı çocuklarda, yumurtanın torba içinde bulunmaması hem kozmetik sorunlara hem de erkek çocuk üzerinde önemli psikolojik problemlere neden olabilir. Bu nedenle, basit bir muayene ile kolaylıkla tespit edilebilen ve tedavisi son derece başarılı sonuçlar verebilen bu sorunun gözden kaçmaması için genital muayeneye önem verilmelidir.

Çocuk check-up’larında genital muayene de yapılmalı

Özellikle okul çağı çocuklarında, o yaşa gelene kadar fark edilmeyen sorun konusunda ailelerin ve eğitmenlerin bilinçlendirilmesi çok önemlidir. Okul çağı döneminde özellikle 1.sınıf çocuklarının genital muayenesi çok önemlidir. Çocukların en az % 10’unda genital problemler görüldüğü ve okul çağına gelmiş oldukları halde hala bir tanı konulmaması ve bunun tedavisinin yapılmaması, gecikmiş sorunları da beraberinde getirmektedir. Çocuk yaş grubundaki çocuk cerrahisi hastalıklarının önemli bir kısmı genital muayeneleri zamanında yaptırılmadığı için gözden kaçan sorunlardır. İlkokula başlayan çocukların genital muayenelerinin yapılması, inmemiş testis sorunu ya da cinsel organında şekil bozuklukları gibi sorunlara zamanında müdahale edilmesini sağlar.

İDRAR YOLU ENFEKSİYONLARI BÜYÜME GERİLİĞİNE NEDEN OLABİLİR

İdrar yolu enfeksiyonları çocukların sağlığı açısından en fazla dikkat edilmesi gereken sorunların başında geliyor. Çocuklardaki üriner sistem enfeksiyonlarının ise erişkinlerden ayrı bir problem olarak değerlendirilmesi gerekiyor. Çocuklardaki idrar yolu enfeksiyonlarının tek başına bir hastalık olarak kabul edilmesi yerine, altında yatan nedenin araştırılması çok önemli. Çünkü altta yatan neden araştırılmadan yapılan tedaviler, kalıcı böbrek hasarlarına neden olabiliyor.

Okul çocuklarında sık görülen idrarı tutma ve eve saklama alışkanlığının en önemli nedenlerden biri olduğu idrar yolu enfeksiyonlarından korunmak için ise çocuklarda; tuvalet alışkanlıkları ve temizliği, bol sıvı tüketimi ile giyim şekli çok önemli.

Memorial Diyarbakır Hastanesi Çocuk Cerrahisi ve Çocuk Ürolojisi Uzmanı Prof. Dr. Abdurrahman Önen, çocuklarda idrar yolu enfeksiyonların doğru tedavisinin önemi hakkında bilgi verdi.

Çocuklarda enfeksiyon riski ilk 6 ayda yüksek

İdrar yolu enfeksiyonları çocukluk çağında, üst solunum yolu enfeksiyonlarından sonra en sık görülen sağlık problemidir. Tüm ateşli enfeksiyon tablolarının %4-7’sini oluşturur. İlk 6 ayda enfeksiyon sıklığı yüksektir ve bu dönemde erkek bebeklerde daha çok ortaya çıkar. Çocukların yüzde 1-2'sinde görülür. 5 yaşından küçük ateşli çocukların %2’sinde, 1 yaşından küçük ateşli çocuklarda kızların %8’inde ve erkeklerin %3’ünde ateşin nedeni idrar yolu enfeksiyondur. Her iki cinste ve her yaş grubu çocukta sıklıkla rastlanabilir. İdrar yolu enfeksiyonu kız çocuklarda daha fazla görülür. Bunun en önemli nedeni mesanenin aşağısındaki idrar borusunun erkeklere göre daha kısa olmasıdır.

Enfeksiyonun neden oluştuğu belirlenmeli

Çocukta enfeksiyon tek başına bir hastalık olarak kabul edilmemeli, mutlaka altta yatan neden araştırılarak tedavi bu yönde planlamalıdır. Çoğu kez üriner sistem yani böbrekler ve idrar yollarında var olan bir problemin sonucu enfeksiyon olur. Bu nedenle, sadece ilaç vererek enfeksiyonu ortadan kaldırmak yetmez. Eğer altta yatan neden araştırılıp tedavi edilmezse enfeksiyon tekrarlayacak ve kalıcı böbrek hasarlarına yol açacaktır. Çocuklarda doğuştan anormallikler nedeniyle idrarın mesaneden böbreklere geri kaçışı gibi bir durum oluşabilir. Bunun en önemli belirtisi tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonlarıdır. İdrar kaçağı sorunu çözülmezse, çocuk böbrek hasarı riski ile büyüyecektir. Türkiye’de böbrek nakli ve kronik diyaliz gerektiren hastalıkların başında, zamanında tespit edilip tedavisi sağlanmamış böbrek enfeksiyonlarına bağlı olarak oluşmuş böbrek hasarları gelmektedir.

Uzun okul saatlerinde idrar tutma önemli enfeksiyon nedeni

Çocuklarda idrar yolu enfeksiyonları birçok nedene bağlı olabilir. En sık nedenlerden biri, okul çocuklarında sık görülen idrarı tutma ve eve saklama alışkanlığıdır. Çocukların okulda tuvalete gitmeden uzun saatler geçirmeleri ve tuvalet için evlerine gitmeyi beklemeleri, idrarın uzun süre mesanede kalmasına neden olmakta ve enfeksiyon riskini artırmaktadır.
Çocuklarda doğuştan gelen anatomik ve fonksiyonel bozukluklar, idrarın mesaneden böbreğe geri kaçmasına ve enfeksiyonlara neden olur. Bunun dışında;
İdrar akımının engellendiği durumlar, tıkanıklıklar ve taş hastalıkları,
Yabancı cisimler, mesaneye ve idrar yollarına yerleştirilen sondalar,
Genital temizliğin doğru bir şekilde yapılmaması,
Nörolojik olarak mesanenin boşalamaması,
Banyo köpükleri ve şampuanların idrar yollarını tahriş etmesi ve mesanenin bakteri ile temasına neden olması,
Sağlık için gerekli şartlara sahip olmayan havuzlar özellikle sistit adı verilen mesane enfeksiyonlarına neden olabilir.

Okul çocukları yaşıtlarına göre kısa kalabilir

Çocukluğun her döneminde görülen idrar yolu enfeksiyonları, enfeksiyon belirtileri ve günlük yaşamdaki sıkıntılarının yanı sıra, tekrarlayıcı nitelikte olduğunda büyüme ve gelişme geriliği, böbrek fonksiyon kayıpları, kansızlık, hipertansiyon gibi çok önemli sağlık sorunlarına neden olmaktadır. Bu çocuklarda özellikle okul çağında yaşıtlarına göre daha kısa ve zayıf olma, halsizlik gibi sorunlar, okul başarısını da olumsuz etkilemektedir. Bu nedenle, tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonlarının nedeni araştırılarak doğru tedavi yapılması, özellikle okul çağından önce çok önemlidir. İdrar yolu enfeksiyonu riskini azaltmak için çocuğun belirli bir yaştan sonra tuvalette kendi temizliğini uygun şekilde yapması ve gerekli oldukça tuvalete gidip mesaneyi boşaltması konusunda uyarılmalıdır.

Bulantı ve ateş varsa enfeksiyona dikkat!

Özellikle yüksek ateş varlığında idrar yolu enfeksiyonları akla gelmelidir. Ateş, bulantı, kusma, karın veya yan ağrısı gibi belirtiler idrar yolu enfeksiyonlarında sıklıkla görülür. Aniden gelen idrar hissi, tuvalete gidildiğinde sadece birkaç damla idrar yapma ve bu esnada da şiddetli yanma hissetme, idrarda kan görülmesi, idrarın koyu, bulanık ve kötü kokulu olması idrar yolu enfeksiyonun en önemli belirtileridir.

Bebeklerde belirtiler farklı

Çocuklarda üriner sistem enfeksiyonlarının belirti ve bulguları çocuğun yaşına göre değişkendir. Bebekler ve özellikle 2 yaşından küçük çocuklarda bulgular genellikle üriner sistemle ilişkili değildir. Huzursuzluk, kusma ve ishal, karında şişkinlik; iştahsızlık, beslenme bozukluğu ve kilo alamama, sebepsiz yükselen ve düşmeyen ateş gibi belirtiler, farklı birçok hastalıkla benzerlikler gösterdiği için gözden kaçabilir.

Çocuklarda enfeksiyondan korunmak için neler yapılmalı?

Çocuklara idrarın açık renk olmasını sağlayacak düzeyde yeterli miktarda (günde en az 2 litre) sıvı verilmelidir. Su bakterilerin mesaneye tutunmasını engeller ve dışarı atılmasını sağlar.
Kahve, koyu çay gibi içecekler ve acılı baharatlı yiyecekler en aza indirilmelidir. Bunların mesane üzerine uyarıcı etkileri vardır.
Mümkün olabildiği kadar sık idrara çıkılmalıdır. Çocuğun günde en az 4 defa idrar yapması sağlanmalıdır. İdrarı tutmak mesanedeki bakterilerin mesane duvarına yapışmasını ve enfeksiyon oluşmasını kolaylaştırır.
Çocuk tuvalette yeterli süre kalmalıdır.
Çocuklar klozetli tuvaletlere düzgün oturmalı, ayakları yerden tam destek alamayacak kadar hava asılı kalıyorsa mutlaka ayaklarının altına bir destek bırakılmalıdır.
Özellikle kız çocuklarda banyo süresi çok uzatılmamalı ve tahriş edici özelliğe sahip köpüklü sabun ve şampuan kullanılmamalıdır.
Kabızlığa karşı önlemler alınmalıdır.
Tuvaletten sonraki temizlik doğru olmalıdır. Özellikle kız çocuklarında genital bölge temizliği önden arkaya doğru olmalıdır. Böylece bakteriler idrar kanalına doğru taşınmamış olur. Genital bölge sabun veya şampuanla değil, sadece normal suyla yıkanmalıdır. Sadece kağıtla silinmek yeterli değildir. Anal bölge mutlaka bol suyla yıkanmalıdır. Ancak aşırı hijyen takıntısı normal florayı bozabileceğinden dikkatli olunmalıdır.
Genital bölgeye deodorant, parfümlü sabun, pudra kullanımı idrar borusunu tahriş edebileceğinden dolayı bu tür ürünler kullanılmamalıdır.

İç çamaşır tercihi doğru yapılmalıdır. Sıkı, dar pantolonlar ve naylonlu iç çamaşırlar tercih edilmemelidir. Bu giysiler genital bölgenin nemlilik oranını artırarak bakterilerin üremesini kolaylaştırır. Pamuklu iç çamaşırlar tercih edilmeli ve her gün değiştirilmelidir.
Özellikle yaz aylarında havuz sistitine dikkat edilmelidir. Kalabalık ve kirli havuzlara girmekten kaçınılmalıdır.

İDRAR KAÇIRMA UTANÇ DUYGUSU VE AŞAĞILIK KOMPLEKSİNE YOL AÇAR

Çocuklarda idrar kaçırma, 3 yaşından sonra uyanık, 5 yaşından sonra uykuda en sık görülen şikayetler ve problemler arasında yer alıyor. İdrar yolu enfeksiyonları, ciddi böbrek hasarı ve psikolojik problemlere neden olabilen idrar kaçırma sorunu, okul başarısızlığından cinsel fonksiyon bozukluklarına kadar bir çok soruna zemin hazırlayabiliyor.

Memorial Diyarbakır Hastanesi Çocuk Cerrahisi ve Çocuk Ürolojisi Uzmanı Prof. Dr. Abdurrahman Önen, idrar kaçırma sorunu tedavisinin önemi ve bunun çocukların sosyal yaşantısı ile okul başarısı üzerindeki etkilerini anlattı.

Gündüz idrar kaçırma ve işeme bozukluğunun nedenleri

Erken çocukluk döneminde zorlayıcı ve yanlış tuvalet eğitimi
Okulda derste veya tenefüslerde tuvalete gitmeyip tutma manevraları ile idrarını yapmayı geciktirme ve eve dönene kadar okulda çiş yapmama
Uygunsuz okul tuvaletleri çocuklardaki işeme bozukluğunun en sık nedenidir. Kreşler, anaokulları ve özel okullar dahil, okulların çok büyük bir kısmında çocukların rahatça gidebileceği, klozet büyüklüğü yaşlarına uygun özellikte ve evlerindeki kadar hijyen şartlarına uygun tuvaletlerin olmaması

İdrar kaçırma okul başarısını azaltabilir

Çocuklarda idrar kaçırma ve işeme bozukluklarının en sık nedenlerinden biri, okul çocuklarında sık görülen idrarı tutma ve eve saklama alışkanlığıdır. Çocukların okulda tuvalete gitmeden uzun saatler geçirmeleri ve tuvalet için evlerine gitmeyi beklemeleri, idrarın uzun süre mesanede kalmasına neden olmakta ve işeme bozukluğu riskini artırmaktadır. Belirgin işeme bozukluğu olan çocuklarda ani sıkışma, sık sık idrara çıkma ihtiyacı ve idrar kaçırma gibi problemler okuldaki çalışma ve dersleri dinleme konsantrasyonlarını bozmakta, teneffüslerini sürekli tuvalete koşmakla geçirmektedirler. Ayrıca idrar kaçırmaya bağlı olarak bu çocuklar idrar koktukları için okulda arkadaş ilişkileri dahi bozulmaktadır. Bu çocukların çoğu okulda iletişimden kopup izole bir hayat yaşamakta ve okul başarıları belirgin düşebilmektedir.

Alt ıslatan çocuklarda davranış bozuklukları görülür

Gece uykuda idrar kaçıran bazı çocuklarda görülen psikolojik problemler hastalığın nedeni değil, sonucudur. İdrar kaçırma psikolojik faktörlere bağlı olarak ortaya çıkmaz ancak seyri zamanla hasta ve ailesinde psikolojik sorunlara yol açabilir. Uzun yıllar gece uykuda altını ıslatan çocukların yaklaşık %10-15’inde idrar kaçırmanın yarattığı kronik stres sonucu; özgüvende azalma, içe kapanma, utanç duygusu, aşağılık kompleksi, depresyon ve davranış bozuklukları görülmektedir. Çocuk, idrar kaçırma kaygısı nedeniyle arkadaşını evine davet edememekte, gece akraba ya da arkadaşlarında kalamamakta, okulda da “arkadaşlarım duyar” kaygısı yaşamaktadır. Kıyafetleri sürekli idrar koktuğu için arkadaşlarının sınıfta yanlarına oturmak istememesi de travmayı artırmaktadır. Doğuştan, gece uykuda altını ıslatan çocuklarda %5-10 oranında psikolojik problemler gelişirken, sonradan gece altını ıslatmaya başlayan çocuklarda bu oran, %10-20’ye çıkmaktadır. İdrar kaçırma sonucu gelişen bu psikolojik problemler kızlara göre erkek çocuklarında daha sık görülür.

Cinsellikte korkuya neden olabilir

İdrar kaçıran ya da altını ıslatan çocuklarda cinselliğin oluşması ve cinsel fonksiyonlarında anlamlı bir sorun yaşanmasa da, gece ya da gündüz idrar kaçıran bazı çocuklar, işeme yolu ile cinsel fonksiyonu özdeşleştirerek, ileri yaşamlarında cinselliğe dair bazı korku ve kaygılar yaşamaktadır. Tamamen yanlış bir inanış olarak, ailelerin büyük çoğunluğu, idrar kaçırma probleminde kullanılan tedavi ve özellikle ilaçların bu çocuklarda ileride kısırlığa neden olduğuna inandığı için idrar kaçırmayı gizlemekte ve tedaviyi uygulamayı reddetmektedir. Oysa, alt ıslatma sorununun geciktirilmeden zamanında, doğru ve etkin bir şekilde tedavi edilmesi gerekir.

Gündüz uyanıkken idrar kaçırma kendiliğinden iyileşmez

Alt ıslatma sorunu bu alanda deneyimli uzmanlar tarafından doğru yaklaşımla tedavi edilmezse, çocuğun psikolojisi ve okul başarısı olumsuz etkilenir. Gece uykuda altını ıslatan çocukların %15’i her bir yılda kendiliğinden iyileşme şansına sahiptir. Uzun yıllar tedavi edilmezse bile böbreklere ciddi bir zararı yoktur. Ancak tedavinin gecikmesi, psikolojik problemleri beraberinde getirir. Gündüz uyanıkken altını ıslatan çocuklarda ise durum çok daha ciddidir. Bu sorun kendiliğinden geçmez ve mutlaka nedeni bulunup doğru şekilde tedavi edilmelidir. Tedavide geç kalınması, her iki böbrekte de geri dönüşümü olmayan ciddi hasarlara neden olur.

Ayıp diye sır olarak kalsın isteniyor

İdrar kaçırma ve alt ıslatma, ilgi çekmeyen ve çocuk için hayati riski olmayan bir sorun olarak değerlendirilir. Aileler daha çok kendiliğinden ortadan kalkabilen marjinal bir problem olarak görür. Tedavi edilmesi gereksiz bulunan bu önemli sorunun, toplumda ayıp karşılandığı için de bir uzmandan destek almak yerine zamanla geçmesi beklenir. Oysaki bu iki durum da, çocuğun tüm yaşamını olumsuz etkileyecek kadar önemlidir.

Anne-babada varsa çocukta da olur

Gece uykuda altını ıslatma, erkek çocuklarında kız çocuklardakine göre 2 kat daha fazladır. Gündüz uyanıkken altını ıslatma ise kız çocuklarında erkeklerin 2 katıdır. Hem anne hem baba küçükken ileri yaşlara kadar uykuda alt ıslatma sorunu yaşamışsa, çocukların % 75-80’inde bu sorun görülür. Anne ya da babadan herhangi biri bu sorunu yaşamışsa, çocuklarda da bunun görülme riski % 40-45’tir.

Ceza vermek sorunu çözmez

Çocuklarda alt ıslatma, çocuğun tembelliğine bağlanarak, ceza ve dayakla üstesinden gelinebileceği düşünülmektedir. ABD, İngiltere, Fransa ve Singapur gibi gelişmiş ülkelerde bile ceza oranı çok fazladır. Bu ülkelerde gece uykuda altını ıslatan çocukların %20-30’una ceza verilmektedir. Ülkemizde ise bu çocukların % 50-60’ı genel, % 35’i ise ağır cezalar almaktadır. Tamamen somut organik nedenlerle gelişen bu hastalıkta çocukların hiçbir suçu ve günahı yoktur. Bu nedenle, aileler ceza yerine, hastalık mağduru olan bu çocukları biran önce bu konuda uzman hekimlere göstermelidir.

İdrar kaçırma yoksulluk hastalığı

Genetik olarak aile hikayesi, fiziksel ve mental gelişme geriliği, düşük eğitim düzeyi, düşük sosyo-kültürel düzey, geniş aileler, etnik köken, cinsel istismar, uyku problemleri, kabızlık, üst solunum yolu tıkanıklıkları gibi faktörler gece ve gündüz altını ıslatmada önemli faktörlerdir.

Gece uykuda ve gündüz alt ıslatma tedavileri birbirinden farklı mı?

Uykuda idrar kaçırmaya destek ve motivasyon tedavisi

Uykuda altını ıslatan çocukların tedavisi 6 yaşından itibaren; ödüllendirme ve alarm cihazı gibi davranış tedavileri ile idrar yapımını azaltan ya da mesaneyi genişleten ilaç tedavileri %80-90 oranlarında başarı sağlamaktadır. Bu çocuklarda destekleyici tedavi önceliklidir. Gece idrar üretimi normal olup, mesanesi gelişmeyen çocuklarda alarm tedavisi, gece idrar üretimi fazla olduğu için uykuda işeyen çocuklarda hormon tedavisi daha başarılıdır.

Gündüz alt ıslatmada tedavinin amacı, idrar kaçırmayı ve böbreklerin etkilenmesini önlemektir.

Tuvalet eğitimi: Çocuk yatmadan hemen önce ve uyandığında tuvalete götürülmelidir. Gün içinde 2-3 saatte bir tuvalete gitmesi sağlanmalıdır. Alafranga tuvaletlerde ayaklarının zemine teması sağlanmalıdır. Kız çocuklarının iç çamaşırlarını dizlerinin altına kadar indirmeleri öğretilerek işeme esnasında bacaklarının açılması sağlanmalıdır. Okullarda çocukların yaşlarına uygun boyutta ve tamamen hijyenik durumda yeterli sayıda tuvaletin bulundurulması işeme bozukluklarını önlemede ve bu tür hasta çocukların düzelmesinde önemli yer tutar.

Sıvı alımı: Hastanın yaşına göre değişmekle beraber okul çağı çocuklarda günde 2 litre (8 bardak) kadar su tüketilmelidir. Mesanedeki yüksek basıncı önlemek için aşırı miktarda çay, kahve, kola ve asitli içeceklerden sakınılmalıdır.

Beslenme durumu: Kabızlık yapıcı gıdalar tüketilmemelidir. Bol sebze-meyve ile beslenme tercih edilmelidir.

Büyük tuvalet yapma durumu: Barğısakların hergün düzenli olarak ve rahat bir şekilde boşaltılması gerekir. Bağırsaklar rahat olursa, hem mesane daha kolay boşalır, hem de idrar yolu enfeksiyonu problemi pek olmaz.

Biofeedback eğitimi: Biofeedback tedavisi uygulanacak çocuklar 5 yaşından büyük olmalıdır. En önemli faktör zihinsel olgunluktur. Makatın hemen ön tarafına, iki yanına ve bir bacak üzerine elektrotlar yerleştirilerek çocuk klozete oturtulur. İdrar kanalı çevresindeki kasların aktivitesi kaydedilerek bir ekrana yansıtılır. Bu yolla elde edilen eğriler ve şekiller yardımı ile çocuğun işeme borusu çevresindeki kasları bir oyun şeklinde kasması ve gevşetmesi sağlanır. Çişini tut veya yap komutları ile olayı anlaması sağlanan çocuk, kolaylıkla tedaviye devam edecektir. Biofeedback tedavisi ile işeme bozukluğuna bağlı olarak gelişen idrar yolu enfeksiyonu, böbreklere idrar kaçışı gibi zararlı durumlarda da anlamlı düzelmeler sağlanır.

Kegel egzersizi: Biofeedback eğitiminde olduğu gibi, 5 yaşın üzerindeki çocukların idrar kanalı çevresindeki kaslarını güçlendirmek için evde yapabilecekleri egzersizlerdir. Çocuk idrarını ya da büyük tuvaletini tutuyormuş ve yapıyormuş gibi yaparak idrar kanalı çevresindeki kaslarını güçlendirir.

Doktorun deneyimi önemli

Bu çocukların ilerideki psikososyal sorunları ve olasi ciddi böbrek hasarları nedeniyle, karmaşık bir hastalık grubu olan işeme bozukluğu ve idrar kaçırma problemlerini mutlaka bu konuda gerekli olan yeterli eğitimi almış ve deneyimli çocuk cerrahisi ve çocuk ürolojisi uzmanları tedavilerini ve takiplerini yapmalıdır.

DOĞUŞTAN SÜNNETLİ ÇOCUKLARDA AMELİYAT ÖNCESİ SÜNNET RİSKLİ

Sorunun çözülmesi için çocuğun 6-12 ay arasında ameliyat edilmesi, hem okul döneminde hem de gelecekte cinsel hayatlarında sorun yaşamamaları açısından çok önemlidir.

Memorial Diyarbakır Hastanesi Çocuk Cerrahisi ve Çocuk Ürolojisi Uzmanı Prof. Dr. Abdurrahman Önen, peygamber sünnetinin tedavisi hakkında bilgi verdi.

Cinsel yaşam ve psikoloji olumsuz etkilenir

Doğuştan sünnetli çocuklar tuvalet sorunu yaşar

ilişki kurmalarını engelleyebilir. Çünkü idrar, normaldeki gibi ileriye doğru ve düz bir biçimde değil, öne ve arkaya olur. Bu nedenle tuvaletlerini kız çocuklar gibi oturarak yaparlar.

Ameliyat 1 yaşına kadar yapılmalı

Ameliyatı yapacak doktorun deneyimi önemli

Ameliyat öncesi sünnet yapılmamalı

Ameliyat sonrası dönemde dikkat edilmesi gerekenler:

Enfeksiyon riski olduğundan sonda çıkarılana kadar antibiyotik kullanılmalıdır.
İhtiyaç duyulursa çocuğa ağrı kesici verilebilir. Ancak kanama riski nedeniyle aspirin kullanılmamalıdır.
Ameliyat sonrası çocuk bol sıvı almaya teşvik edilmelidir.
Bez değiştirirken pansumanın kirlenmemesine özen gösterilmelidir. Pansumana dışkı bulaşırsa ıslak bir bezle dikkatlice temizlenmelidir.
Evde istirahate gerek yoktur. Ancak iki hafta sürecince ağır hareketlerden kaçınmalıdır.
Çocuğun yarası iyileşene kadar bisiklete veya diğer oyuncaklara binmesine izin verilmemelidir.
Pansuman çıkarılana kadar çocuğun banyo yapmasına izin verilmemelidir.
Ameliyattan 4 gün sonra çocuğun penisindeki pansuman açılır ve 1 hafta sonra sondası çıkarılır. Kendinden eriyen dikişler kullanıldığından dikişleri aldırmaya gerek yoktur.
Yara yeri belirgin morarıp şişerse, yarada herhangi bir akıntı ya da kanama olursa, sonradan idrar akışı durur veya sonda yerinden çıkarsa, pansuman açılır veya dışkı ile kirlenirse vakit kaybetmeden doktora başvurulmalıdır.

ÇOCUKLARDA ÜRİNER TAŞ GELİŞİMİ

İdrar yolu taşı nedir?

İdrar yolu taşları, böbrekte veya idrar yollarının herhangi bir yerinde oluşan, idrarda çözülemeyen ve atılamayan çeşitli kimyasal maddelerin zamanla birleşmesi (kristalleşmesi) ve birikmesi ile oluşan sert cisimlerdir.

Epidemiyoloji

Çocuklarda üriner taş sıklığı gelişmiş ülkelerde 5000’de 1 (%0.02) civarında iken ülkemiz gibi az gelişmiş yerlerde %1’lere yaklaşmıştır. Ülkemiz, Balkanlar’dan başlayıp Pakistan ve Kuzey Hindistan’a uzanan endemik taş kuşağında yer almaktadır. Uygun ve zamanında takip ve tedavi ile kolayca elimine edilebilen üriner taşlar, ülkemizde çocuklardaki Kronik Böbrek Yetmezliğinin %8’inden sorumludur. Erişkinlerden farklı olarak kız ve erkekte görülmesi benzer oranlardadır. Siyah çocuklarda taş belirgin olarak daha az görülmektedir. Üriner taşlar çocuklarda her yaşta oluşabilir. Ortalama görülme yaşı kızlarda 7 yıl, erkeklerde 5 yıl civarındadır. Ancak, bu oran Güneydoğu Anadolu Bölgesinde %22’ye çıkmaktadır. Çocuklarda taş tedavi edilmezsse tekrarlama riski; 1 yılda %10, 5 yılda %50 ve 20 yıl içinde %75 civarındadır.

Çocuklarda taş nasıl oluşur?

Üriner sistem taşları; pek çok ilişkili fizyokimyasal, anatomik, genetik ve çevresel faktörlerin kombinasyonu sonucu oluşur. Taş oluşumunu artıran ve azaltan faktörlerin dengesinin bozulması idrar kristallerinin bir araya gelerek çökmesine yol açar. Bir üriner taş, ancak kristal oluşturan iyonların idrarda çok yoğun toplanması (süpersaturasyonu) sonucu oluşabilir. Çeşitli faktörlerin etkisi ile bazı kimyasal maddelerin idrar yoluyla atılımı artmakta ve alınan sıvı miktarına bağlı olarak azalabilen idrarda bu maddeler kolayca çökerek küçük kristallerin oluşmasına neden olur. Bu kristaller şekillendikten sonra hızla birleşerek böbrek taşlarını oluşturmaktadır.

Risk faktörleri nelerdir?

Üriner sistem taşlı çocukların %90’ından fazlasında risk faktörlerinden en az biri saptanabilir. Taşlı çocukların %50-90’ında metabolik, %30-40’ında yapısal ve %10-20’sinde enfeksiyon saptanır.

Günlük sıvı alımı: Az sıvı alanlarda taş hastalığı riski daha fazladır.

Beslenme: Kalsiyum, oksalat, sodium, D-vitamini ve karbonhidratların gereğinden fazla alınması taş hastalığı için risklidir.

Az idrar yapma: Az sıvı alımı, sıcaklık ve aşırı ishal sonucunda günlük idrar miktarı azaldığında taş riski artar.

İdrar akım hızı: İdrar akışının yavaşlaması, üriner sistemde duraklaması ve rezidü (artık) idrar varlığı taş oluşumunu kolaylaştırır.

İdrar yolu enfeksiyonu: Enfeksiyona neden olan bazı mikroorganizmalar taş oluşumuna neden olur.

Mevsimsel-İklimsel Sıcaklık: Göreceli dehidratasyona ve az idrar yapımına neden olarak taş oluşumunu arttırır. Ülkemizin özellikle güney ve güneydoğu bölgelerinde olduğu gibi, yaz aylarında terlemeye ve yetersiz sıvı alımına bağlı olarak taş daha sık gerçekleşir.

Yaşanılan yerin coğrafi özellikleri: Dağ, çöl ya da tropikal bölgelerde yaşayanlarda taş ihtimali yüksektir.

Anatomik ve fonksiyonel anomali: İdrar yolu darlıkları, mesaneden böbreklere idrar kaçışı ve doğumsal anomalili böbrekler idrar birikmesine neden olarak taş oluşumunu arttırır.

Üriner sistem içinde yabancı cisim varlığı: Böbrek ve idrar yollarına yerleştirilen sondalar taş oluşumunu kolaylaştırır.

Metabolik bozukluklar: Başta hiperkalsiüri (idrarla aşırı kalsiyum atılması) ve idrar sitrat miktarının azlığı olmak üzere pek çok metabolik bozukluk çocuklarda taşa neden olur.

Taş yapıcı iyonlar (kalsiyum, oksalat, ürik asit, sistin): İdrarda yüksek oranda bulunması taş oluşumunu arttırır.

Taş önleyici iyonlar (sitrat, magnezyum, pirofosfat): Taş oluşumunu engelleyen bu maddelerin idrarda yeterli düzeyde bulunmaması taşa neden olur.

İdrar pH: Taş oluşturan iyonların çözünürlüğünü etkiler. Ürik asit ve sistin taşları asidik idrarda (pH<5.5) oluşurken, kalsiyum fosfat taşları bazik idrarda (pH>7.5) oluşur.

Hareketsizlik: Taş oluşumunu arttırabilir.

Kronik diyare / malabsorbsiyon: Barsaklarda emilen bazı taş yapıcı maddelerin artması sonucu taş oluşumu artar.

Genetik: Ailesinde taş hastalığı olan bireyler de taş hastalığı açısından önemli risk altındadır. Ailevi taş hastalığı olanlarda %25 risk vardır.

Taş oluşumunu artıran faktörler

Az sıvı alımı

Metabolik bozukluk (Taş yapan iyonların fazlalığı: kalsiyum, oksalat, ürik asit, sistin)

İdrar yolu enfeksiyonu

Taş oluşumunu azaltan faktörler

Bol sıvı alımı

Yüksek idrar miktarı

Sitrat

Alkali idrar

Özetle, taş oluşumunu artıran ve azaltan faktörlerin dengesinin bozulması idrar kristallerinin bir araya gelerek çökmesine yol açar ve taş oluşur. Günlük çıkarılan idrar miktarının azlığı, asidik idrar, idrar sitrat miktarının düşüklüğü, hareketsizlik, üriner enfeksiyon ve taş yapıcı iyonların (kalsiyum, oksalat, ürik asit, sistin) idrarda yüksek oranda bulunması taş oluşumunu arttırmaktadır. Buna karşın, bol sıvı alımına bağlı günlük çıkarılan idrar miktarının çokluğu, alkali idrar, idrarda sitrat miktarının yüksekliği ve taş yapıcı iyonların idrarda az oranda bulunması taş oluşumunu düzeyde azaltIr.

İçeriğine göre üriner taş tipleri

Kalsiyum oksalat (%50)

Kalsiyum fosfat (%20)

Enfeksiyon (Struvit) (%15)

Ürik asit (%7)

Sistin (%5)

Karışık (%4)

Ksantin (%1)

TANISAL DEĞERLENDİRME

Klinik belirti ve bulgular

En sık görülen belirtisi yan ağrısıdır. Taş düşüren çocuklar çok şiddetli ağrı duyabildikleri gibi, böbrek fonksiyonlarını bozacak düzeyde taşı olup hiçbir şikayeti olmayan çocuklar da olabilir.

Erişkinlerdeki üriner taşların klasik semptom ve bulguları (renal kolik ve belirgin hematüri) çocuklarda genellikle belirgin değildir. En sık olarak hematüri (%60), karın veya yan ağrısı (%50), idrar yolu enfeksiyonu belirtileri (%20) ve tesadüfen X-ray bulgusu (%15) ile karşımıza çıkar. Daha az sıklıkla yan ağrısına ek olarak bulantı ve kusma yapabilir.

Çocuklarda üriner taşların kliniğini etkileyen en önemli faktörler, hastanın yaşı, taşın büyüklüğü, lokalizasyonu, idrar akımındaki tıkanıklığın derecesi ve enfeksiyon varlığıdır.

Üriner taşlı çocuklarda kliniği etkileyen en önemli faktörlerden biri hastanın yaşıdır. Büyük çocuklarda “klasik” flank ağrı ve hematüri görülürken, infant ve okul öncesi küçük çocuklarda idrar yolu enfeksiyonu ve non-spesifik karın ağrısı daha ön plandadır. Taş, idrar kanalının alt kısmında yerleşmiş ise irrite edici işeme belirtileri (idrar yaparken yanma, ani sıkışma ve sık işeme) oluşabilir. Mesane boynuna veya idrar borusuna oturmuş taşlarda çocuk işeyemez veya damla damla işer.

Genelde, ağrı, hematüri veya üriner enfeksiyon ile başvurur. Bazen de tesadüfen tanı konur.

Laboratuar ve Metabolik Değerlendirme

Üriner taşların tekrar oluşma riski yüksektir. Bu nedenle, bir kez taş oluşturmuş tüm çocuklarda detaylı metabolik inceleme gerekir. Laboratuvar değerlendirmesinde idrar analizi ve kültürü, 24 saatlik idrar ve kanda elektrolit ve iyon düzeyleri (kalsiyum, fosfor, magnezyum, kreatinin, ürik asit ve sitra) önemlidir.

Hasta taş düşürmüşse veya cerrahi olarak çıkarılmış ise taş analizi çok önemlidir. Medikal tedavinin çoğu taşın analizi üzerine kuruludur. Bu nedenle, taşların kimyasal analizi çok önemlidir. Bu sayede hastanın sonraki takip ve koruyucu tedavisi sağlıklı düzenlenmiş olur.

Radyolojik Görüntüleme

Ultrason: En sık uygulanan inceleme yöntemi ultrasondur. Çocuklardaki taş görüntülenmesinde ilk seçenek olmalıdır. Çocuklara herhangi bir uygulama zorluğu oluşturmayan, basit ve pratik bir uygulamadır. Boş veya ilaçlı böbrek filmi (IVP ve bilgisayarlı tomografi gibi radyolojik yöntemlerle de teşhis konulabilmektedir. Ancak, yüksek radyasyon riskinden dolayı çok gerekmedikçe çocuklarda tomografi çekilmemelidir.

Direk üriner sistem (DÜS) grafisi: Taşların büyük bir çoğunluğu bu filmde kolayca görülür. Ancak, çocuklarda genelde karında yaygın gaz nedeniyle iyi değerlendirme yapılamayabilir.

İntravenöz ürografi (İVU): Özellikle girişimsel tedavi düşünülen çocuklarda kaliksteki taşın pozisyonunu ve böbrek içi anatomiyi belirlemede faydalıdır.

Nonkontrast Bilgisayarlı tomografi (BT): Taşlı çocukların büyük çoğunluğunda çekmeye gerek yoktur. Çünkü gelişmekte ve büyümekte olan çocuklarda ciddi radyasyon riski vardır.

TEDAVİ

Çocuklarda üriner taş görüldüğü zaman hemen taş çıkarma cerrahisine yönelmek ciddi yanılgılara, komplikasyonlara ve tekrar taş oluşumuna neden olabilir. Bu nedenle, her çocuğun ihtiyacına göre uygun tedavi protokolü izlenmelidir. Enfeksiyon veya tıkanıklık gibi akut problem varlığı araştırılmalı ve öncelikle mevcut akut problem tedavi edilmelidir. Taşa zemin oluşturan idrar yolu anomalileri ve metabolik patolojiler tanınmalı ve tedavi edilmelidir. Ayrıca, tekrar taş oluşumunu önlemek için uygun beslenme ve ilaç tedavisi mutlaka sağlanmalıdır. Tekrar taş gelişimi çocuklarda ciddi bir sorun olduğundan tedavi ile tam taşsızlık sağlnması çok önemlidir. Üriner sistemde hiç bir taş parçası bırakılmamalı ve tüm parçalar çıkarılmalıdır. Yoksa, kısa sürede kalan küçük parçalar büyür ve tekrar sorun yaratır.

Çocuklardaki üriner taş hastalığında 3 temel tedavi aşaması mevcuttur. Birincisi acil tedavi, ikincisi girişimsel cerrahi tedavi ile taşın vücuttan uzaklaştırılması ve üçüncüsü ise izlem ve koruyucu tedavi ile yeni taş oluşumunun engellenmesidir. Çocuklarda tedavi tipini belirleyen ana faktörler; çocuğun klinik durumu (idrar yolu enfeksiyonu, anormal vücut yapısı, kan pıhtılaşma bozukluğu, böbrek yetmezliği), üriner sistem anatomisi (anomali veya idrar yolu darlıkları) ile taşın özellikleri (taşın sayısı, yapısı, büyüklüğü ve lokalizasyonu)’dir.

Çocuklardaki üriner taşların tedavisinde başarıyı etkileyen en önemli faktörler:

İdrar yollarında enfeksiyon veya tıkanıklığı olması

Üriner anomali varlığı

Taşın boyutu ve sayısı

Taşın böbrek ve idrar yollarında yerleştiği yer

Taşın kimyasal yapısı

Çocuğun yaşı

Taş kırma cihazı, endoskopik cihazlar ve sarf malzemelerin çeşitliliği, tipi ve özelliği

Cerrahın deneyimi

Tedavi seçenekleri

Acil tedavi

Medikal olarak ağrı ve enfeksiyon tedavisi

Cerrahi olarak sonda ile idrar drenajı sağlanarak tıkanıklığın giderilmesi

Taşın uzaklaştırılması

Taş kırma (ESWL)

Endoskopik (kapalı) cerrahi

Perkütan (kapalı) böbrek cerrahisi

Açık veya laparoskopik cerrahi

Yeni taş oluşumunun önlenmesi

İzlem ve koruyucu tedavi

Bebeklerdeki taşlara yaklaşım çok farklı

Bebek taşlarında, sağ ve sol böbrek arasında iyileşme açısından önemli bir fark yoktur. Benzer şekilde, iyileşme açısından erkek ve kız bebekler arasında iyileşme açısından önemli bir fark yoktur. Bebeklerde, girişim gerektirmeyen ve şikayete neden olmayan taşlarda ilaçlı böbrek grafilerine, tomografiye ve sintigrafi gibi invaziv tetkiklere gerek yoktur. Bunlarda detaylı üriner ultrason yeterlidir. Özellikle küçük bebeklerdeki böbrek taşlarının çoğu tam şekillenmemiş yumuşak taş yapıları (çağmuru) şeklindedir ve şikayete neden olmaz. Bu nedenle, büyük çoğunluğu detaylı invaziv tetkiklere ve cerrahi tedavilere gerek olmadan bol sıvı alımı ve aşırı D-vitamini alınmaması ile medikal olarak tedavi edilebilir. Ancak, bebeklerdeki üreter (idrar kanalı) taşlarının önemli bir kısmı şikayetlere ve idrar yolu tıkanıklıklarına neden olarak cerrahi tedavi gerektirmektedir.

TIBBİ TEDAVİ

İzlem tedavisi (ilaçsız, ameliyatsız takip)

Herhangi bir cerrahi girişim uygulanmadan çocuktaki taşın izleme alınmasıdır. Taş, milimetrik boyutta ve böbrek içinde şikayet yapmadan duruyorsa ultrasonla takip edilebilir. Üriner taşlı bir çocuğun izleme alınabilmesi için ağrı, idrar yolu enfeksiyonu ve tıkanıklık gibi ciddi problemlerin olmaması gerekir. Ayrıca, taşa zemin hazırlayan anatomik bir üriner anomali olmamalı ve taşın boyutu 4 mm’den küçük olmalıdır. İzlem tedavisinde, hastanın durumuna göre ağızdan veya damardan yeterli sıvı verilmesi, etkili ağrı kesici ve enfeksiyon tedavisi verilmelidir. Genelde, birkaç aylık tedavi ile 4 mm’den küçük taşlar düşebilmektedir.

Medikal tedavi

Üriner sistem taş hastalığı olan çocuklarda medikal tedavinin amacı mevcut taşın büyümesini ve yeni taş oluşumunu önlemektir. Taşlı çocukların çoğunda koruyucu ve önleyici tedavi ömür boyu sürebilir. Medikal tedavide diğer önemli bir nokta diyet ve uygun ilaç tedavisidir.

Üriner taş oluşumunda rol oynayan risk faktörlerine yönelik tedavi yeni taş oluşumunu önlemede, mevcut taşın çözünmesinde ve çeşitli komplikasyonları önlemede oldukça etkilidir.

Sıvı alımı (hidrasyon): Taş oluştran risk faktörlerinin idrarla atılımını kolaylaştıran ve bir araya gelip taş oluşumuna engel olan en önemli faktör yeteri kadar su tüketimidir. Taş oluşum riskini azaltmak için günde yaklaşık 50ml/kg idrar çıkartacak şekilde sıvı alınmalıdır. Sıvı, yemeklerden sonraki 3 saat içinde alınırsa daha yararlı olabilir. Özellikle su, limonata, portakal suyu tüketimi önerilirken, greyfurt suyu ve kızılcık suyunun çok tüketilmesi önerilmemektedir.

Beslenme (Diyet): Bazı yiyecek ve içecekler içerisinde yoğun bir şekilde yer alan taş yapıcı maddeler taş oluşumuna yol açar. Taş oluşumunu artıran başlıca besinler aşırı oranda hayvansal protein (kırmızı et, süt ve süt ürünleri), ıspanak, tuz, şekerli ve unlu mamuller, sakatat ürünleri, çikolata, koyu çay, kahve, kola, bira ve soda sayılmaktadır. Çocuklar büyümeye ve gelişmeye devam ettiği için hiçbir zaman tam bir diyet uygulanmamalıdır. Ancak, aşırı hayvansal protein, kalsiyum, sodyum (tuz), okzalat, C-vit ve D-vit alımı taş oluşumu için ciddi risk oluşturur. Bu nedenle, taşlı çocuklarda diyet uygulamadan bu besinlerin ve maddelerin aşırı alınması engellenmelidir. Sebze ve meyve ağırlıklı beslenme önerilmektedir. Besinlerdeki tuz miktarı azaltılmalıdır.

İlaç tedavisi: Potasyum sitrat, idrar sitrat düzeyini arttırarak ve idrarı alkalileştirerek (pH > 6.5) taş oluşum riskini azaltır ve ürik asit taşlarını eritir. Tiyazid grubu diüretikler, idrar kalsiyum düzeyini düşürerek taş oluşumunu azaltır. Allopurinol, ürik asit sekresyonunu azaltarak bu taşların oluşumunu engeller. Penisilamin, idrar sistin düzeyini azaltarak sistin taşı oluşumunu azaltır.

Tablo. Kalsiyum, Okzalat, Fosfor ve Purin içeren besinler.

BESİN İÇERİKLERİ	ÇOK içeren besinler	AZ içeren besinler
Kalsiyum	Tahıllar, barbunya, hindistan cevizi, kuru yemiş ve kuru meyveler, badem, kuru incir, tüm balık çeşitleri, kırmızı et, süt ve süt ürünleri, çikolata, fasulye, brokoli, beyaz ekmek	Taze sebze ve meyve
Okzalat	Çikolata, kola, koyu çay, kakao, kahve, fasulye, köklü sebzeler, salatalık, patlıcan, pırasa, bamya, biber, ıspanak, kabak, tere, çilek, meyve kokteyli, siyah üzüm, limon ve portakal kabuğu, mandalina, kepek, çerezler (fındık, fıstık, ceviz, badem), susam	Limonata, süt, yoğurt, yumurta, peynir, kümes hayvanları, balık, lahana, karnıbahar, mantar, bezelye, elma, kiraz, üzüm, kavun, şeftali, ananas, erik ve bitkisel yağlar
Fosfor	Mısır, arpa, yulaf ezmesi, soya fasulyesi, badem, fıstık, balık, süt ve süt tozu	Hemen hemen tüm yiyecekler
Purin	Böbrek, karaciğer, beyin, kırmızı et ve et ürünleri, balık, alkollü içecekler	Kuşkonmaz, mantar, karnıbahar, ıspanak, kuru fasulye, baklagiller, kahve, çay

Önlemler

Günlük 2 litreye yakın su içmek gereklidir.

Aşırı tuzlu gıda ve içeceklerden uzak durulmalıdır.

Kalsiyum ve oksalattan zengin gıdalar aşırı tüketilmemelidir.

Hazır sebze ve çorbalar, hazır yemekler, fastfood ürünleri gibi hazır ürünler yenmemelidir.

Aşırı kırmızı et tüketimi yerine balık ve balık yağı ürünlerini tüketilmemelidir.

ACİL TEDAVİ

Çocuklardaki üriner sistem taşlarında önce ağrı, idrarda kanama ve idrar yolu enfeksiyonu gibi akut yakınmaları tedavi edilip varsa üriner tıkanıklık giderilmelidir. Bu nedenle, ciddi üriner tıkanıklık ve/veya enfeksiyon varlığında önce acil geçici drenaj gerekir. Böyle olgularda, klinik durum düzelinceye kadar asıl taş çıkarma tedavisi geciktirilir. Bol sıvı alımı, antibiyotik ve ağrı kesiciler ile akut problem tedavi edilir. Çocuk rahatladıktan sonra uygun bir cerrahi girişim ile taşın asıl tedavisi yapılır.

CERRAHİ TEDAVİ

Teknolojik gelişmeler ve modern yaklaşımlar sayesinde, günümüzde böbrek taşlarının %90'ından fazlası taş kırma veya kapalı ameliyat yöntemleri ile tedavi edilebilmektedir.

Bu yöntemler, taş kırma (Ekstrakorporeal Şok Wave Litotripsi - ESWL), kapalı (üreterorenoskopi - URS) idrar kanalı taş tedavisi ve kapalı (perkütan nefrolitotomidir - PNL) böbrek taşı ameliyatıdır.

Taş kırma (Ekstrakorporeal şok wave litotripsi - ESWL): Modern bir tedavi yöntemi

Çocuklarda en az invazif yöntemdir. Küçük (<10mm) böbrek ve üst üreter taşlarının tedavisinde hala ilk seçenektir. Ancak, tüm taşlar kırma ile tedavi edilemez. Optimal sonuçlar uygun hasta seçimi ile elde edilebilir.

Vücut dışında oluşturulan şok (basınç) dalgalarının böbrekteki taşlar üzerine odaklanması ile taşların kırılması esasına dayanan tedavi şeklidir. Bu yöntemle taşlar küçük parçalara ayrıldıktan sonra vücuttan dışarı atılabilmektedir. Tüm taşların tedavisinde etkili olmayıp; büyük taşlar, aşırı şişmanlık, kanama bozuklukları, idrar yollarında enfeksiyon ve idrar yollarında tıkanıklık, bu yöntem için engel teşkil eden faktörlerdir.

Üriner taşların kimyasal yapısı kırma başarısını etkileyen en önemli faktördür. Sistin ve kalsiyum fosfat taşları kırmaya çok dirençlidir. Taş kırmanın en önemli dezavantajları çocuklarda genel anestezi gerektirmesi ve radyasyona maruziyettir. Çocuk olduğu için halen büyüme ve gelişmekte olan böbrek ve kemik dokusu, kız çocuklarında overler ve vasküler sistem üzerinde negatif etkileri olabilir. Anatomik anomalisi olan çocuklar, taş kırma dışı yöntemler ile tedavi edilerek ek patolojileri de giderilmelidir. Floroskopi süresi kısa tutulmalıdır.

Üreteroskopik (URS) (Kapalı) idrar yolu taşı çıkarılması: Taş hastalığına ameliyatsız çözüm

Çocuklarda tek seansta taşsızlık başarı oranı yüksektir. Anında ve kesin tedavi sağlar. Üreterdeki tüm taşlara ulaşılabilir. Böbrek ile idrar torbası arasında yer alan üreterde (idrar kanalı) takılıp kalan taşların tamamına yakını üreteroskopi yöntemiyle tedavi edilebilmektedir. Bu yöntem, açık ameliyat yapılmaksızın endoskopik yoldan (kapalı, vücuda kesi uygulanmadan) yapılır. İşlem sırasında özel ışıklı bir alet ile taşın bulunduğu idrar kanalına girilerek taşa ulaşılır, büyük taşlar kırılarak küçültülüp direkt dışarı alınarak idrar kanalı taşların tümünden temizlenir. Hastanın iyileşmesi ve günlük aktivitelerine dönmesi çok hızlı olup aynı gün hasta evine gönderilebilmektedir. Böylece, çocuklar bu bölgedeki taşlardan hiçbir kesi izi olmadan kurtulmaktadır.

Üreterorenoskopi (URS) ile üreter taşı tedavi başarı şansı %95’ten fazladır. Çocuklarda üreter küçük ve özellikle üst üreter duvarı zayıf olduğu için çocuk girişimlerine aşina olmayan ve endoskopik taş tedavisi konusunda yeterli deneyimi olmayan hekimler tarafından yapıldığında hayati düzeyde ciddi komplikasyon riski yüksektir.

Son yıllarda endoskopik cerrahideki gelişmelere paralel olarak RIRC (Retrograd İntra-Renal Cerrahi) adı verilen teknik de böbrek taşı tedavilerinde önemli bir yer tutmaya başlamıştır. Bu teknik sayesinde idrar yapılan delikten girilerek böbreğin içine kadar çıkılmakta ve taş burada kırılmaktadır. Bu sayede hiçbir kesi izi olmadan hasta böbrek taşından kurtulabilmektedir.

Perkütan Böbrek Taşı Cerrahisi (PNL) (Kapalı Böbrek Taşı Çıkarılması):

Bu yöntem sayesinde, çocuklar genel anestezi gerektiren seanslı taş kırma tedavisi ve açık cerrahiden kurtulmuştur. Tek seansta taşsızlık oranı çok yüksek (%90’dan fazla). Şikayetler hızla geriler.

Taş kırma yöntemi ile tedavi edilemeyen veya kırılsa da dökülemeyecek büyüklükte olan böbrek taşlarının çoğunda, perkütan taş cerrahisi uygulanmaktadır. Cilt üzerine yapılan 1 cm'lik kesi ile böbreğe endoskopik olarak girilerek taşlara ulaşılmakta ve bu taşlar kırılarak dışarıya alınmaktadır. İşlem sonrasında çocuklar, büyük ameliyat yarası olmaması nedeniyle erkenden ayağa kalkabilmekte, çok kısa sürede iyileşerek normal yaşama dönebilmektedir.

Kazanılan deneyim ve uygun enstrümanların varlığı (özellikle komplike olgularda) cerrahın başarısını etkileyen önemli faktörlerdir. Perkütan cerrahi sırasında dikkatli davranılmazsa ve ciddi deneyim yoksa hayati komplikasyonlar gelişebilir.

Laparoskopik taş çıkarılması:

Çocuklarda üriner taş tedavisinde laparoskopi nadiren kullanılmaktadır. Deneyim kazanılması ile açık taş cerrahisinin yerini tutabilecek bir yaklaşımdır.

Açık Ameliyat

Endoskopik (kapalı) yöntemlerdeki gelişmeler ve artan deneyim ile açık cerrahi artık tarih olma aşamasına gelmiştir.

Günümüzde artık hem teknolojik gelişmeler ile yaygın uygulanan endoskopik (kapalı) girişimler, hem de taşların daha küçük boyutlarda iken tespit ve tedavi edilebilmesi nedeniyle çocuklarda açık cerrahi girişimlerin oranı %5’e kadar gerilemiştir. Sadece, bazı özel durumlarda açık cerrahi gerekir. Bunlar, kırılamayan büyük taşı olan çok küçük çocuklar, cerrahi düzeltme gerektiren böbrek ve idrar yolu anomalisi varlığı ve endoskopik (kapalı) girişimlerde başarısızlıktır. Böbreklerin hemen hemen tüm boşluklarını dolduran büyük ve kompleks taşlar ile taşların alt kısmında tedavi sonrasında düşmelerini engelleyecek darlık bulunması durumlarında bu yöntem seçilebilmektedir.

ÜRİNER TAŞLARDA TAKİP (İZLEM)

Çocuklarda üriner sistem taş hastalığının tekrarlama riski yüksektir. Çoğu, metabolik patolojisi, inatçı idrar yolu enfeksiyonu veya artık (rezidü) taş parçaları kalan çocuklarda oluşur. Uygun metabolik tedaviye ek olarak taş tedavisinden sonra idrar yolu enfeksiyondan korunması, varsa üriner tıkanıklığın giderilmesi ve dikkatli takip çocuklarda taş hastalığının tekrarlama riskini azaltır.

Yeniden taş oluşması nasıl engellenebilir?

Günümüzde artık başarılı bir şekilde taşların vücuttan uzaklaştırılmaları kadar yeni taşların oluşumunun engellenmesi de büyük önem taşımaktadır. Böbrek ve idrar yollarında bulunan taşların büyümesini veya yeniden taş oluşmasını engelleyecek en etkili ve gerekli önlem, yaşa göre değişmekle beraber, en az 2 litre su içilmesidir. Böylece idrarda yoğunluğu azalan risk faktörleri çok daha kolay atılamamakta ve bu maddeler bir araya gelip çökme imkanı bulamamaktadır. Bazı yiyecek ve içeceklerin taş oluşum riskini artırdıkları bilinmektedir. Bu nedenle, hastaların besin alışkanlıklarının iyi değerlendirilmesi ve günlük gıdaların uygun besinlerle desteklenmesi önemli bir koruyucu önlemlidir. Ailesinde bir veya birden fazla kişide taş hastalığı bulunan çocukların genetik açıdan da detaylı olarak değerlendirilmesi, gelecekte oluşabilecek yeni taş oluşum riskinin belirlenmesi açısından önemlidir. Çocuklarda taş hastalığı bu alanda deneyimli bir uzman tarafından değerlendirilip erken teşhis, etkili ve en az zarar veren yöntemler ile tedavi ve yakın takip gerektiren bir problemdir.

Taş hastaları neler yapmalıdır?

Her gün yeteri kadar sıvı alınması ( 2 lt, 8-10 bardak)

Sık tekrar eden taş hastalığı durumunda yiyeceklerin düzenlenmesi

Belirli aralıklarla ultrason incelemesinin tekrarı

Taş oluşumuna neden olan faktörlerin saptanması amacıyla kan ve idrar örneklerinin incelenmesi ve gereken tedavinin başlatılması

Mevcut taşların büyümeden gereken önlemlerin alınması ve taşların uygun yöntemlerle temizlenmesi

Düşürülen veya çıkarılan taşların analizinin yapılması

Ailesinde yaygın taş hastalığı bulunan ve sık sık taş oluşumu ile karşılaşan çocukların genetik açıdan incelenmesi

Deneyimli bir uzman sayesinde

Çocuklar mevcut taşlarından modern yöntemler (Taş kırma, üretreroskopi, Perkütan taş tedavisi) ile kısa sürede kurtulabilmekte ve günlük aktivitelerine çok kısa süre içerisinde dönebilmektedir.

ÖZET – SONUÇ

Böbrek ve idrar yolu taşlarının tanı ve tedavileri çocuklara özgü farklılıklar göstermektedir. Erişkinlerde sık görülen ağrı kanlı işeme çocuklarda görülmeyebilir. Çocuklarda böbrek ve idrar kanalı taşlarında kanallarda darlık olasılığı vardır ve sadece taşın kırılması veya çıkarılması yeterli olmayabilir. Ayrıca bazı taşlar sürekli tekrarlama eğiliminde olduğundan taşın cinsi de mutlaka incelenmeli ve çocukta sürekli taş oluşumuna neden olabilecek hastalıklar araştırılmalı ve gerekli önlemler alınmalıdır. Çocuklarda üriner taşların nedenleri çok çeşitlidir. Bu nedenle, ayrıntılı anatomi ve fizyopatoloji bilgisi gerektirir. Ayrıca, çocuğa uygun ekipman ve çocuk konusunda deneyimli uzman hayati önem taşır.

Çocuk yaş grubunda üriner taşların kliniği ve başvuru şekli nispeten farklıdır. Üriner taş saptanan çocuklarda tıkanıklık ve enfeksiyon gibi akut problemlerin varlığı araştırılmalıdır. Tıkanıklık veya enfeksiyon varsa önce üriner sistem drene edilerek rahatlatılmalıdır.

Taşların oluşmasını önlemede en önemli faktör alınan sıvı miktarıdır. Bünyesi taş oluşturmaya yatkın çocuklar, yeteri kadar su içmezse (günde en az 2 lt) idrar miktarı azalacak, idrar daha yoğun bir duruma gelecek ve idrardaki taş oluşturan maddelerin çökmesi ile yeni taşlar oluşacaktır.

Erişkinlere uygulanan vücut dışı ses dalgaları ile taş kırma (ESWL) yöntemi artık çocuklardaki taşların da çoğuna uygulanabilmektedir. Bu şekilde kırılamayan taşlara ise yine endoskopik (bıçaksız) yöntemle yerleştirilen ince aletlerle yaklaşılarak lazer ile taş parçalanıp çıkarılmaktadır.

Çocuklarda böbrek daha hareketli ve küçük, idrar kanalı ince ve özellikle üst üreter duvarı zayıf olduğu için çocuk girişimlerine aşina olmayan ve endoskopik taş tedavisi konusunda yeterli deneyimi olmayan hekimler tarafından taş çıkarılması hayati düzeyde ciddi komplikasyon riski yüksektir.