Milliyet Yazıları (06.03.2013) – Prof. Dr. Abdurrahman ÖNEN

ÇOCUKLARDA HİPOSPADİAS

(PEYGAMBER SÜNNETİ)

Prof. Dr. Abdurrahman Önen

Çocuk Cerrahisi ve Çocuk Ürolojisi Uzmanı

Memorial Diyarbakır Hastanesi

Hipospadias nedir?

Halk arasında “Peygamber Sünneti” veya “Yarım Sünnetlilik” olarak tanımlanan bu durum aslında idrar borusu (üretra) ve penisin bir doğumsal anomalisidir. Bu çocuklarda penis içindeki idrar borusu doğuştan kısa olup idrar borusunun ucu penis ön yüzünde altta bir yere açılmaktadır. Yani, penisinin ön kısmında idrarı dışarı atan delik normalde olması gerektiği gibi penisin ucuna değil, alt kısmında bir yere açılmaktadır.

Ne tür bozukluklara neden olur?

İdrar deliği ne kadar aşağıda olursa, penisteki bozukluklar da o derecede ağır olur. Hipospadiaslı çocuklarda başlıca 3 problem ortaya çıkabilir:

Cinsel organın (penisin) görünümü de normal değildir.
Çocuğun idrarını yaptığı delik penisin ucunda değildir.
Sünnet derisi tam olarak gelişmemiştir. Normalde penisi çepeçevre sarması gereken sünnet derisi penisin özellikle ön kısmında yoktur. Sadece penisin arka sırt kısmında ve yanlarda vardır ve bir şapka gibi durmaktadır. Bu nedenle yarım sünnetli gibi bir durum vardır.
Genellikle, penis sertleştiğinde daha belirgin hale gelen bir eğrilik de eşlik eder.

Hipospadias sıklığı nedir?

Yaklaşık olarak, her 300-350 erkek çocuktan birinde görülür.

Hipospadias tedavi edilmesi gereken bir bozukluk mudur? Ameliyat şart mıdır?

Hipospadiaslı çocukların penislerinde görülen problemler çocuğun ayakta çişini yapmasını ve daha ileriki yaşlarda cinsel ilişki kurmasını engelleyebilir. Bu çocuklar ayakta dururken idrarlarını, normaldeki gibi ileriye doğru ve düz bir biçimde yapamazlar. Öne ve genellikle ayaklarına doğru işerler. Bu nedenle de tuvaletlerini çoğu kez kız çocuklar gibi oturarak yapmak zorunda kalırlar. Çocukluk çağında ameliyat olmayan hastalarda penisteki eğrilik nedeni ile cinsel girişim sırasında sorun çıkabilir. Sperm akması gereken yere akamayabilir. En önemlisi, penisteki normalden farklı olan bu durum erkek çocuğun psikolojik gelişimi açısından önemli sorunlara yol açabilir. Tüm bu nedenlerden dolayı hipospadias mutlaka cerrahi olarak düzeltilmesi gereken bir hastalıktır.

Özetle, ideal bir işeme işlevi, düzgün bir cinsel yaşam, tam bir doğurganlık şansı ve estetik duran kozmetik bir penisin erkek çocuğunda yaratacağı özgüven ve normal bir psikoseksüel hayat açısından bu tür çocuklara düzeltici ve şekillendirici ameliyatlar yapılmalıdır.

Ne zaman ameliyat yapılmalı?

Bu hastalığın tedavisi artık 6 aylıktan itibaren başarı ile yapılmaktadır. Hipospadias tedavisi için en uygun düşünülen yaş aralığı 6 -12 aydır. Böylece, çocuklar cinsel organını normal görünümü ile tanımaktadır. Cinsel organlarla ilgili ameliyatların fallik dönemin (cinselliğin öğrenilmeye başlandığı dönem) başlangıcı olarak kabul edilen 2 yaşın öncesinde yapılması çocukların ilerideki yaşamlarında olabilecek psikoseksüel sorunları azaltmaktadır.

Kimler bu ameliyatları yapmalı?

Çocukların genital bölgesi hem ömür boyu sürecek işlevler hem de ileride ciddi psikoseksüel sorun yaşamamaları açısından çok önemli organlardır. Bu bölgeye yapılacak herhangi bir yanlış ameliyat çocuğun ilerideki tüm hayatını kabusa çevirebilir. İlk yapılan ameliyatta, doğuştan eksik olarak gelişen mevcut sünnet derisi idrar borusu yapımında yama olarak kullanılmaktadır. Bu nedenle, ilk ameliyat başarısız olursa, bu komplikasyonu düzeltmek teknik olarak çok daha zor, riskli ve hem işlemsel, hem kozmetik hem de psikoseksüel açıdan kişiyi tatmin edecek şekilde getirmek mümkün olamayabilir. Tüm bu muhtemel ciddi sorunlardan dolayı ameliyatı yapacak hekimin mesleki eğitim düzeyi ve deneyimi hayati derecede önemlidir. Çocukların böbrek, idrar yolları ve genital organ cerrahisi konusunda gerekli özgün eğitimi almış, günlük hekimlik pratiğinin tüm zamanını yani haftanın 7 günü 24 saat sadece çocukların ve yalnızca idrar yollarını ameliyat eden deneyimli uzmanlar tarafından hipospadias tedavisi yapılmalıdır.

Doğumdan sonra ameliyata kadar neler yapılmalı?

Sünnet derisinin önemi var mı?

Hipospadiaslı çocuklar, tedavi edilmeden önce kesinlikle sünnet ettirilmemelidir. Çünkü ameliyat sırasında sünnet derisi bu bozukluğun düzeltilmesinde bir yama olarak kullanılarak kısa kalan idrar kanalı uzatılır ve penisin ucuna getirilir. Bu çocukların bilinçsizce sünnet edilmesi tedaviyi zorlaştırır. Çok önemli olan bu derinin sünnet ile kaybedilmesi başarılı bir tedavi şansını belirgin azaltır.

Ameliyat öncesi

Ameliyat öncesinde gerekli kan tetkikleri ve anestezi muayenesi yapılması dışında normalde başka radyolojik tetkiklere gerek yoktur. Ancak, hipospadias ile beraber inmemiş testis varsa yani çocuğun testisleri yumurta torbası içinde değilse bu iki durumun birlikteliğinde cinsiyet gelişim bozukluğu (interseks) olabilir. Bu nedenle inmemiş testis ve hipospadias birlikteliğinde çocuğa mutlaka genetik araştırma ile kromozom analizi yapılmalıdır. Böylece, çocuğun gerçek cinsiyeti tespit edildikten sonra düzeltici ameliyatlar yapılmalıdır. Yoksa, geri dönüşümü olmayan ciddi hatalar yapılmış olur.

Ameliyatın amacı nedir? Nasıl yapılır?

Cerrahi tedavide temel amaç, çocuğun penisini düzleştirip idrarını ve spermleri penisin ucundan karşıya atmayı sağlayarak çocuğun ilerideki doğurganlık ve cinsel yaşam şansını normalleştirmektir. Kısaca amaç, normal bir penis görüntü ve işlevinin sağlanmasıdır.

Normal bir cinsel yaşam için penisteki eğriliği düzelterek penisi düzleştirilmek
İdrar yapılan deliği penisin tepe kısmında olması gereken yerde yeniden oluşturmak
Aynı ameliyat sırasında fazla kalan sünnet derisi varsa bunu keserek sünnet işlemini de gerçekleştirmektir.

Deneyimli bir uzman tarafından yapıldığında, tüm bu amaçlar genellikle tek bir ameliyat ile gerçekleştirilmektedir.

Ameliyat sonrası süreç zor mudur?

Ameliyatın sonunda hastanın penisine kapalı bir özellikli pansuman uygulanır ve çocuğun idrarını dışarı atmak için yeni yapılan idrar kanalı (üretra) içine küçük bir plastik tüp (sonda) yerleştirilir. Çocuklar ameliyattan sonra bu sondadan idrarını yapar. Bu sonda yeni oluşturulan idrar kanalının güvenliği için gereklidir.

Aksine bir durum söz konusu değilse, çocuklar ameliyattan 2-3 saat kadar sonra ağızdan beslenmeye başlanır. Ameliyat sırasında yapılan ağrı kesici ilaçlar nedeniyle çocuklar ameliyat sonrası erken dönemde ciddi bir ağrı duymazlar. Sorun olmazsa 1-2 saat sonra yani aynı gün taburcu olur.

Ameliyat sonrası dönemde evde dikkat edilmesi gereken durumlar:

Enfeksiyon riski olduğundan sonda çıkarılana kadar antibiyotik kullanılmalıdır.
İhtiyaç duyulursa çocuğa ağrı kesici verilebilir. Ancak, yaradan kanamaya neden olabileceği için bu çocuklara aspirin verilmemelidir.
Ameliyattan sonra eve giden çocuk sıvı almaya teşvik edilmelidir.
Bez değiştirirken pansumanın kirlenmemesine özen gösterilmelidir. Pansumana dışkı bulaşırsa ıslak bir bezle dikkatlice temizlenmelidir.
Evde istirahate gerek yoktur. Ancak iki hafta kadar ağır hareketlerden kaçınmalıdır.
Çocuğun yarası iyileşene kadar bisiklete veya diğer oyuncaklara binmemelidir.
Pansuman çıkartılana kadar çocuğa banyo yaptırılmamalıdır.

Ameliyattan 4 gün sonra çocuğun penisindeki pansumanı açılır ve 1 hafta sonra ise sondası çıkartılır. Kendinden eriyen dikişler kullanıldığından dikişleri aldırmaya gerek yoktur.

Hangi durumlarda doktora başvurulmalıdır?

Yara yeri belirgin morarıp aşırı şişerse
Yaradan herhangi bir akıntı veya kanama olursa
Sondadan idrar akışı durursa veya sonda yerinden çıkarsa
Pansumanı açılırsa veya dışkı ile kirlenirse

Ameliyatın başarı şansı ne kadardır?

Son yıllarda, deneyimli uzmanlar sayesinde çocukların çok büyük bir kısmında ikinci bir ameliyata gerek kalmaksızın bu sorun tek bir ameliyat ile çözümlenmektedir. Deneyimli bir uzman tarafından yapıldığında tek ameliyat ile tamamen düzelme şansı hafif ve orta şiddetteki hipospadiaslarda %90-95, ağır hipospadiaslarda ise başarı şansı %80 civarındadır. İdrar deliğinin penisin çok aşağısından, skrotun denilen yumurta torbası içinden çıkan bazı çok ağır hipospadiaslı çocuklarda sünnet yaması yeterli gelmediğinde baştan itibaren 2 seanslı ameliyat planlaması yapmak gerekir. Genital bölgeye yapılan bir ameliyat başarısız olduğunda en erken 6 ay sonra tekrar ameliyat yapılabildiğinden uzun süren tüm bu süreçler boyunca çocuk sürekli korku ve gelecek kaygısı ile yaşamaktadır.

Hipospadias ameliyatının riskleri nelerdir?

Ameliyat sırasında penisin kanlanmasını ve sinirsel uyarılarını sağlayan damarların zedelenmesi, penise yanlış ve kaba cerrahi işlemlerle penisi yaralama sonucu ameliyat sonrası erken dönemde peniste kısmi veya tam beslenme bozukluğuna bağlı penis kangreni dahi nadir de olsa gelişebilmektedir. Böyle bir durum çocuğun gelecekteki tüm yaşantısını kabusa çevirecektir. Empati yapmak gerekirse hiçbir anne-baba çocuğunda böyle bir sorun yaşamak istemez.

Ameliyattan birkaç hafta sonra ise yanlış cerrahi sonrası yeni oluşturulan idrar borusunun daralması, eski idrar deliğinin açılıp işeme esnasında iki ayrı delikten idrar gelmesi ve yeni oluşturulan idrar borusunda yara açılması gibi komplikasyonlar gelişebilir. Böyle bir durumda 6-7 ay sonra tekrar bir penis cerrahisi ile bu problemleri düzeltmek gerekecektir.

Hipospadias benzeri diğer bir anomali Epispadias olup, idrar kanalının yine kısa gelişerek penis üst yüzünde bir yere açılması ve penisin yukarıya doğru eğrilip kıvrılmasıdır. Bunun tedavisi hipospadiasa benzer, ancak çok daha zordur.

Sonuç olarak, ciddi üriner ve cinsel problemlere neden olan hipospadias tedavisi konusunda doktorun olası riskleri en aza indirecek şekilde eğitilmiş deneyimli bir cerrah olması çok önemlidir. Hipospadias ameliyatı, bu alanda uzmanlaşmış bir cerrah tarafından yapılmış ise çocuk hem üriner hem de cinsel işlev açısından tamamen normale döner.

ÇOCUKLARDA İNMEMİŞ TESTİS

Prof. Dr. Abdurrahman Önen

Çocuk Ürolojisi Uzmanı

Memorial Diyarbakır Hastanesi

Erkek çocuklarda testisler nasıl gelişir? İnmemiş testis nedir?

Anne karnındaki bebekte testisler karın içinde böbrek komşuluğunda gelişmeye başlarlar. Erkek bebeklerde doğuma yakın dönemde testisler karından aşağı doğru inerek kasık kanalından geçer ve her iki taraftaki torbalara yerleşir. Testislerin normalde bulunması gereken torbalar (skrotum) içine yerleşmemesi, “İnmemiş testis” sorunu olarak adlandırılır. İnmemiş testis, testislerin yani yumurtaların normalde bulunması gereken torbalar (skrotum) içinde bulunmaması durumudur. Bu çocuklarda testis genellikle iniş yolu üzerinde (çoğunlukla kasık kanalı içinde), bazen de kanalın dışında bir yerde veya karnın içerisinde kalabilir.

Gerçek inmemiş testis, yumurtaların çoğunlukla torba içinde bulunup sadece bazen yukarı kaçması durumundan farklıdır. Yumurtaların zaman zaman torbanın yukarısına kaçması rekraktil (utangaç) testis olarak adlandırılır; bunların çoğu zaman cerrahi tedavi gerekmez.

İnmemiş testislerin muhtemel yerleşim yerleri

İnmemiş testis sıklığı nedir?

Erkek çocuklarında 1 yaşına kadar yaklaşık % 1 oranında inmemiş testis sorunu görülür. Ancak, erken doğan prematüre bebeklerde bu oran (risk) %30’lara kadar çıkar.

İnmemiş testisin riski var mıdır? İndirilmesi şart mıdır?

Testislerin görevlerini normal bir şekilde yapabilmeleri için, vücut ısısından 3-4 derece daha düşük bir ortamda bulunmaları gerekir. Torbalar (skrotum) testis için gereken bu koşulları sağlar. Çünkü bu bölgede ısı 33 dereceyken; kasık kanalında 35, karın içinde 37 derece civarındadır. Yüksekte kalmış ve hiç aşağıya inmemiş testisler yüksek ısıdan etkilenir ve hücrelerinde belirgin hasar oluşarak fonksiyonları bozulmaktadır.

İnmemiş testis kısırlığa neden olabilir

Testisin torba dışında daha sıcak bir ortamda kalması sperm yapısında bozulmaya ve ileride kısırlık sorunlarına neden olabilir. Özellikle, ameliyatla düzeltilmeyen iki taraflı inmemiş testisi olan kişilerin çocuk sahibi olma şansı belirgin bir biçimde düşüktür.

İnmemiş testis kansere neden olarak yaşamı tehdit edebilir

İnmemiş testis, kısırlığın yanı sıra hayatı tehdit edici sorunlara da zemin hazırlar. Torbada bulunmayan bir yumurtadan ileri yaşlarda kanser gelişme riski fazladır. İndirilmeyen testislerde de kanserin teşhis ve tedavisi zorlaşmaktadır. Tüm bu nedenlerden ötürü mutlaka tedavi edilmesi gereken bir sorundur.

İnmemiş testis korunaksız olduğundan basit nedenlerle canlılığını hemen kaybedebilir

İnmemiş testis, korunaklı bir alanda olmadığı için kolay yaralanıp parçalanabilmektedir. Ayrıca, inmeyen testisler damarları etrafında rahatça dönüp bükülebilmektedir. Bu durumda testisin kanlanması ve canlılığı bozulduğundan ciddi hasara uğrar ve hatta testis tamamen ölür. Bunun yanısıra, inmemiş testisli çocuklarda kasık kanalındaki ince kese tam kapanamadığından bunların çoğunda beraberinde kasık fıtığı da mevcuttur. Bu kasık fıtığı içinde bağırsaklar sıkışarak hayatı tehdit edebilir.

İnmemiş testis ciddi psikolojik sorunlara neden olabilir

Testisin alınmak zorunda kalındığı veya doğuştan hiç olmadığı çocuklarda, yumurtanın torba içinde bulunmaması hem kozmetik sorunlara hem de erkek çocuk üzerinde önemli psikolojik problemlere neden olabilir.

İnmemiş testisin tanısı nasıl konur?

Tanı elle muayenede konulur

İnmemiş testis tanısı, uzmanın elle yapacağı fizik muayene ile konulur. Radyolojik tetkiklerin önemli bir faydası yoktur. Elle muayenede kasık bölgesinde ve torba civarında ele gelmezse; testis ya karın içindedir veya doğumsal olarak hiç gelişmemiştir.

Tedavide hormon yerine cerrahi

Testisin torbanın hemen yukarısında olması gibi çok sınırlı bazı durumlarda hormonal tedavi ile testislerin kısmen torbaya inmesi sağlanabilir. Ancak bu tedavi, çocukların çok küçük yaşta cinsiyet hormonları almalarına neden olduğu için bazı yan etkilere yol açar. Bu tedavilerden sonra peniste büyüme ve kıllanma gibi durumlar da görülebilir. Bu nedenle hormon tedavisi önerilmemektedir. Gerçek inmemiş testisli çocuklarda asıl tedavi cerrahi girişim ile testisi çocuğun yumurta torbasına indirmektir.

Ameliyat hangi yaşta yapılmalı?

Testislerin ilk 6 ayda kendiliğinden inme şansı bulunduğu için bu süre içinde herhangi bir tedavi uygulanmaz, beklenip takip edilir. Ancak, 1 yaşına kadar inmeyen testisler cerrahi girişim ile yumurta torbasına indirilir. Daha geç başvuran çocuklarda ise mümkün olduğu kadar gecikmeksizin ameliyat yapılmalıdır. Çünkü, testis inmezse kısırlık, kanser, fıtık, kolay yaralanma ve kanlanma sorunu gelişme gibi ciddi hayati risklere ve önemli psikolojik problemlere neden olur.

Ameliyat nasıl yapılır?

Cerrahi işlemde; kasıktan iki santimetrelik kesi ile girilerek, testisin inmediği taraftaki yumurta bulunur ve torba içine, yani olması gereken yere indirilir. Testisin karın içerisinde olduğu durumlarda ise laparoskopik yani kapalı yöntemle karın içerisine bakılır ve testis torbaya indirilir. Testisin hiç olmadığı olgularda veya alınmak zorunda kalındığı durumlarda ise; hastalarda psikolojik travmayı azaltmak ve kozmetik görünümü normalleştirmek için testis benzeri silikon protezler torbaya yerleştirilir.

Ameliyatı kimler yapmalı?

İnmemiş testis ameliyatı, uzman olmayan deneyimsiz hekimler tarafından yapılırsa cerrahi esnasında testisi besleyen ince damarlar ve sperm kanalı kolayca zedelenebilmektedir. Bu nedenle, deneyimsiz ve yanlış cerrahi işlemin kendisi de sadece inmemiş olan normal testisin ölmesine veya kısırlığa yol açabilir.

Hasta ameliyattan saatler sonra taburcu olabilir

İnmemiş testis nedeni ile sabah ameliyat olan çocuklar aynı gün öğleden sonra taburcu olur ve evine gider. Ameliyat sırasında yapılan ağrı tedavisi sayesinde çocuk ameliyat sonrası dönemde oldukça rahat geçirir.

Ameliyat sonrası bazı belirtiler önemsenmeli !

Taburculuk sonrası hastanın evinde birkaç gün dinlenmesi önerilir. Ev içinde hareket etmesinde ve yürümesinde hiçbir sakınca yoktur. Torbada şişlik ve sertlik birkaç hafta devam edebilir, sonra kendiliğinden geçer. Ameliyattan 2-3 gün sonra kontrole gelen hastanın pansumanı çıkarılır. Artık banyo yapabilir. İçeriden atılan dikiş emilebilir ve estetik olduğu için ameliyattan sonra ayrıca dikiş almaya gerek yoktur. Yarada kızarıklık ve şişlik fazlaysa, kan geliyorsa, ateş, bulantı, kusma, karın ağrısı varsa mutlaka doktora başvurmalıdır.

Ameliyat sonrası kontroller ne zaman yapılır?

İndirilen yumurtanın gözlenmesi ve kontrolü için ameliyat sonrası 1.ay ve 6.ayda doktoru tarafından kontrolü uygun olur.

ÇOCUKLARDA İDRAR YOLU ENFEKSİYONLARI

Prof. Dr. Abdurrahman Önen

Çocuk Cerrahisi ve Çocuk Ürolojisi Uzmanı

Memorial Diyarbakır Hastanesi

Giriş

İdrar yolu enfeksiyonları çocukların sağlığı açısından en fazla dikkat edilmesi gereken sorunların başında geliyor. Çocuklardaki üriner sistem enfeksiyonlarını erişkinlerden ayrı bir problem olarak değerlendirmek gerekir. Çünkü doğumdan sonra halen büyüme ve gelişmeye devam eden çocukların anatomik ve işlevsel yapıları erişkinden tamamen farklıdır. Çocukta enfeksiyon tek başına bir hastalık olarak kabul edilmez. Mutlaka buna yol açan, altta yatan bir neden araştırılmalıdır. Çoğu kez üriner sistem yani böbrekler ve idrar yollarında var olan bir problemin sonucu enfeksiyon olur. Bu nedenle, sadece ilaç vererek enfeksiyonu ortadan kaldırmak yetmez. Eğer altta yatan neden araştırılıp tedavi edilmezse enfeksiyon tekrarlayacak ve kalıcı böbrek hasarlarına yol açacaktır.

Normalde idrar bir kez böbreklerden mesaneye girdiğinde artık bir daha idrar kanallarına ve böbreklere geri kaçmaz. Ancak, çocukların bazılarında doğuştan bu yapılarda anormallikler olur ve idrar geri kaçak yapar. İdrarın mesaneden böbreklere geri kaçışı (vezikoüreteral reflü) da çocukluk çağında ciddi sorunlara neden oluyor. Bunun en önemli bulgusu da tekrarlayan idrar yolları iltihaplanmalarıdır. Tekrarlayan enfeksiyonları olan çocukların yaklaşık yarısında bu kaçak çeşitli derecelerde saptanabilir. Bu enfeksiyonlar böbreğe ulaştığında yüksek ateşle seyreder ve böbreklerde hasarlara yol açabilir. Eğer idrar kaçağı giderilmezse çocuk böbrek hasarı riski altında büyür. Ülkemizde böbrek nakli ve kronik diyaliz gerektiren hastalıkların başında, zamanında tespit edilip tedavisi sağlanmamış böbrek enfeksiyonlarına bağlı olarak oluşmuş böbrek hasarları gelmektedir. Batılı ülkelerde zamanında tedaviler ve taramalar yapıldığı için bu tablolar sıralamada ilk yerleri tutmazlar. Çocukken sorunu saptayıp gidermek daha kolay ve tabii ki, diyaliz ve böbrek nakline göre çok daha ucuzdur.

İdrar yolu enfeksiyonu nedir?

Böbrekler ve mesanenin iltihabıdır. Mesanenin (idrar kesesi) iltihabına “sistit”, böbreklerin iltihabına ise “pyelonefrit” denir. Pyelonefrit sistitten daha az görülmesine rağmen daha fazla zarar vericidir. İdrar yolu iltihabını tedavi etmek, böbrekleri korumak açısından önemlidir.

İdrar yolu enfeksiyonu sıklığı

İdrar yolu enfeksiyonları çocukluk çağında, üst solunum yolu enfeksiyonlarından sonra en sık görülen sağlık problemidir. İdrar yolu enfeksiyonları tüm ateşli enfeksiyon tablolarının %4-7 kadarını oluşturur. Çocukların yüzde 1-2'sinde görülür. 5 yaşından küçük ateşli çocukların %2’sinde, 1 yaşından küçük ateşli çocuklarda kızların %8’inde ve erkeklerin %3’ünde ateşin nedeni üriner enfeksiyondur.

Her iki cinste ve her yaş grubu çocukta sıklıkla rastlanabilir. İdrar yolu enfeksiyonu kız çocuklarda daha fazla görülmektedir. Bunun en sık nedeni mesanenin aşağısındaki idrar borusunun (üretra) daha kısa olmasıdır.

İlk 6 ayda enfeksiyon görülme sıklığı yüksektir ve bu dönemde erkek bebeklerde daha çok görülür. 1 yaş civarında kızlarda %1, erkeklerde ise %3 bakteriüri sıklığı bildirilmektedir. Bu sıklık okul çağına yaklaştıkça azalır ancak oranı değişir ve erkek bebeklerde %1’e düşerken, kızlarda %3’e kadar yükselir.

Önemi

Çocukluğun her döneminde görülen idrar yolu enfeksiyonları, enfeksiyonun akut belirtileri ile günlük sorun yarattığı gibi, tekrarlayıcı nitelikte olduğunda da büyüme gelişme geriliği, böbrek fonsiyonlarında kayıp, hipertansiyon, sosyal yaşamı etkileyen yan semptomlar gibi birçok soruna da yol açabilir. İdrar yolu enfeksiyonu aslında kolay tedavi edilebilen bir hastalık olmasına rağmen, ihmal edildiğinde böbreklere kadar uzanabilir ve kalıcı hasarlar bırakabilir. İdrar oylu enfeksiyonlarında erken tanı ve tedavi yapılamazsa ciddi böbrek hasarı ve hatta böbrek yetmezliği dahi gelişebilir. İdrar yolu enfeksiyonları çocuğun üriner sisteminde yaşamı tehdit edici ve kalıcı hasara neden olabilir. Zamanında belirlenip gerekli tedavi yapılmadığı takdirde; böbrek yetmezliğinden hipertansiyona, kansızlıktan büyüme geriliğine kadar pek çok kalıcı hasara neden olabilir. Bu tip enfeksiyonlarda çocuğun mümkün olduğu kadar çabuk tedavi edilmesi gerekir.

İdrar yolu enfeksiyonu nedenleri nelerdir? Nasıl oluşur?

İdrar yolu enfeksiyonlarının oluş mekanizmasında bireyin anatomik yapısı, cinsiyeti, yaşı, konak direnci, bakteri virülansı gibi değişik faktörlar rol oynamaktadır. İdrar yolu iltihaplarının etkeni bakterilerdir. Bu mikroorganizmalar çoğunlukla Gram negatif enterik bakterilerdir. Enterobakter grubu, özellikle Escheria Coli ilk sırayı alır. İdrar yolu enfeksiyonlarının en sık görülen etkeni, çocukların %85’inden sorumlu olan Koli basilidir. Diğerleri ise; Enterecocus türleri, Klebsiella, Pseudomanas Aeruginosa, Staphylococcus Aureus ve Candida türleri olarak sıralanabilir. Normalde bu bakteriler kalın barsakta bol miktarda bulunurlar. Bakteri mesaneye, idrarın dışarı atıldığı işeme borusundan (üretra) girer. Sıklıkla üretra dışındaki ciltten bakterilerin mesaneye ulaşması ile oluşur. Bazı risk faktörlerinin varlığında bu bakteriler üretradan mesaneye ulaşarak enfeksiyona neden olur.

İdrar yolu enfeksiyonuna zemin hazırlayan risk faktörleri

İdrarın mesaneden üreterler boyunca böbreğe doğru anormal geri kaçışı
Çocuklarda üriner sistemin çeşitli anatomik ve fonksiyonel bozuklukları
İdrar akımının engellendiği durumlar ve tıkanıklıklar (üriner sistem darlıkları ve taşları)
Yabancı cisimler, mesaneye ve idrar yollarına yerleştirilen sondalar
Kötü genital temizlik
Nörolojik olarak mesanenin boşalamaması
Okul çocuklarında sık görülen idrarı tutma ve eve saklama alışkanlığı
Kabızlık
Banyo köpükleri ve şampuanlar: Üretra girişini tahriş ederler, bakterilerin buradan mesane içine girmesini de kolaylaştırıp mesanenin bakteri ile temasına neden olur. Bu nedenle, çocukların yıkandığı sabun ve banyo köpükleri idrar yolu enfeksiyonuna neden olabilir. Çocuklarda genital bölgenin sabunla değil su ile yıkanması, ergenlik öncesi köpüklü sabunlar kullanılmaması gibi tuvalet ve banyo ile ilgili olarak alınacak birkaç tedbir ile bu rahatsızlıkların önüne geçilebilmektedir.
Sağlık için gerekli şartlara sahip olmayan havuzlar (Havuz sistiti): Özellikle sistit adı verilen mesane enfeksiyonlarına neden olabilir. Yaz mevsiminin gelmesi ile birlikte özellikle kız çocuklarının kabusu olarak baş gösteren önemli bir sorundur.

Enfeksiyon tipleri nelerdir?

İdrar yolu enfeksiyonları genel olarak iki bölüme ayrılırlar. Böbreklerin ve böbrekler ile mesane arasındaki bağlantıyı sağlayan üreterin (idrar kanalları) enfeksiyonları üst idrar yolu enfeksiyonu; mesane ve mesanenin dışa açımını sağlayan üretranın enfeksiyonu ise alt idrar yolu enfeksiyonu olarak adlandırılır. Çocuklarda alt idrar yolu enfeksiyonu daha sık görülür.

Alt idrar yolu enfeksiyonları: Eğer tek şikayet idrar yaparken yanma hissi ise muhtemelen sorun ürethranın enfeksiyonudur. Buna “üretrit” adı verilir. Cerrahi girişimler ve sonda takılması gibi durumlar üretrite neden olabilir. Eğer mikroorganizmalar yukarıya doğru tırmanmaya devam eder ise mesane de olaya katılır ve tablo ‘‘sistit’’e döner. Sistit, mesane iltihabıdır ve en sık görülen idrar yolu enfeksiyonudur. Tekrarlama eğilimindedir. Üretrit ve sistit çoğu zaman bir arada görülür.

Üst idrar yolu enfeksiyonları: Tedavi edilmeyen alt idrar yolu enfeksiyonları mesaneden daha yukarıya doğru ilerleyebilir. Böbreklerin de olaya katılması ile tablo “pyelonefrit” adını alır. Bu durum acil tedavi gerektiren ciddi bir durumdur. Şikayetler çok daha şiddetlidir ve kasık ağrısının yanı sıra yan ağrıları da görülür. Sistit belirtilerine ek olarak ateş, bulantı ve kusma ortaya çıkar. Zamanında doğru tedavi edilmez ise böbrek hasarı hatta böbrek yetmezliği ile sonlanabilir.

İdrar yolu enfeksiyonu belirtileri ve bulguları

Özellikle yüksek ateş varlığında idrar yolu enfeksiyonlarının da mutlaka akla getirilmesi ve bu yönde de inceleme yapılması gerekir. Ateş, bulantı, kusma, karın veya yan ağrısı gibi belirtiler idrar yolu enfeksiyonlarında sıklıkla görülmektedir. Aniden gelen idrar hissi, apar topar tuvalete gidildiğinde sadece birkaç damla idrar yapma bu esnada da şiddetli yanma hissetme, idrarda kan görülmesi, idrarın koyu, bulanık ve kötü kokulu olması idrar yolu enfeksiyonu düşündürmelidir.

Çocuklarda üriner sistem enfeksiyonlarının belirti ve bulguları çocuğun yaşına göre değişkendir. Bebekler ve özellikle 2 yaşından küçük çocuklarda bulgular genellikle üriner sistemle ilişkili değildir ve kolaylıkla gözden kaçabilir.

Bebekler ve 2 yaşından küçük çocuklarda en sık görülen semptomlar şunlardır:

Huzursuzluk
Kusma ve ishal
Karında şişkinlik
İştahsızlık, beslenme bozukluğu, kilo alamama
Sebepsiz yükselen ve düşmeyen ateş

Büyük çocuklarda belirtiler daha belirgindir ve enfeksiyonun yerine göre bulgular değişkenlik gösterir. Alt üriner sistem (sistit) enfeksiyonlarında görülen semptomlar şunlardır:

İdrar yaparken yanma, ağrı
Sık ve az miktarda idrara çıkma
Acil işeme isteği
Karın alt tarafında ağrı
Tuvalete yetişemeden idrar kaçırma
Kötü kokulu, bulanık ve kanlı idrar

Üst üriner sistem enfeksiyonlarından akut pyelonefrit idrar yolu enfeksiyonları içinde en ağır ve böbrekte en fazla hasar bırakan hastalıktır. Özellikle küçük çocuklarda kalıcı hasar ihtimali daha fazladır. İdrar yolu enfeksiyonu geçiren çocukların 10’da birinde, tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları olan çocukların 4’te birinde ve vezikoüretral reflülü (böbreklere idrar kaçması) çocukların 3’te birinde kalıcı böbrek hasarı gelişebilir. En sık görülen semptomlar, titreyerek yükselen ateş, yan ağrısı, ciddi bulantı ve kusmadır. Bu belirtilere ek olarak sistit (mesane iltihabı) semptomları da gözlenebilir.

Tanı Nasıl Konur?

İdrar yolu enfeksiyonlarının tanısı oldukça kolaydır. Yapılan bir idrar tetkiki ve idrar kültürü çoğu zaman tanı için yeterli olur. İdrar tahlilinde nitrit, lökosit (akyuvarlar) ve bakteri görülmesi tipiktir. Enfeksiyona neden olan bakteriyi tanımlayabilmek için de idrar kültürü gerekir. Burada dikkat edilmesi gereken nokta idrar örneği verirken idrarın herhangi bir yere değip kirlenmesini engellemektir. Tetkik edilen idrarın steril olarak alınması çok önemlidir.

Kültür ve antibiyogram yapılmasındaki amaç ise enfeksiyonun hangi tür bakteri tarafından yapıldığının ve bu bakteriye karşı hangi antibiyotiklerin etkili hangilerinin etkisiz olduğunun ayırt edilmesidir. Bu sayede gereksiz ve etkisiz antibiyotik kullanımının önüne geçilir.

İdrar yolu enfeksiyonunun kesin tanısı steril alınan idrar kültüründe bakterinin üremesi ile konur.

Çocuk ve bebeklerden idrar örneği alımı

Büyük çocuklarda, erkeklerde penis ucu ve çevresi ile kızlarda dudakların iç kısmı ve idrar deliği çevresi temizlik mendili ile silinip steril gazlı bez ile kurulanır. İdrar kabına idrar alınır. Bebekten idrar tahlili alınacaksa bebeğin altı ılık sabunlu suyla yıkayıp iyice duruladıktan sonra kurulanıp idrar torbası yapıştırılır. Alınan idrar örneği en geç 1 saat içinde tahlil edilmelidir. Bu şekilde alınan idrar örneğinde idrar yolu enfeksiyonu bulguları varsa bunun gerçek idrar yolu enfeksiyonu mu yoksa dışarıdan bulaşma mı olduğunu belirlemek için çocuktan mutlaka steril idrar almak gerekir. Yoksa, çocuk gereksiz yere idrar yolu enfeksiyonu damgası alacaktır. Böylece, hem gereksiz antibiyotik hem de gereksiz invazif radyolojik tetkikler yapılacaktır. Steril idrar çocuklarda 2 şekilde alınır. Küçük çocuk ve bebeklerde genital bölge tamamen dezenfekte edilip steril örtü ile örtülür, steril eldiven giyilerek çocuğun idrar deliğinin ucundan ince bir sonda mesaneye gönderilip direk mesane içinden gelen steril idrar alınır ve hiçbir yere değdirmeden steril idrar tahlil kabına boşaltılır. Daha büyük çocuklarda ise göbeğin alt bölgesinden mesanenin üst kısmındaki karın derisi dezenfekte edilip steril eldiven giyilip enjektör ile steril idrar direk mesaneden iğne ile alınır ve hiçbir yere değdirilmeden steril idrar tahlil kabına alınır. Bu şekilde alınan idrarın bir kısmı normal idrar tahliline, bir kısmı da idrar kültürü için gönderilir.

İdrar yolu enfeksiyonlu çocuklarda değerlendirme

Steril idrarla ispatlanmış gerçek idrar yolu enfeksiyonu varlığında mutlaka altta yatan ek bir patolojinin araştırılması gerekir. Üriner sistem enfeksiyonu kültürle kanıtlanmış olan çocuklar en kısa zamanda radyolojik olarak değerlendirilmelidir. Enfeksiyonda tanı yaşı ne kadar küçükse tekrarlama riski o kadar fazla olduğundan dolayı radyolojik değerlendirme ertelenmemelidir. İdrar yolu enfeksiyonuna neden olan birincil bir hastalık düşünülüyorsa hastaya üriner ultrason, işeme sistoüretrografisi (ilaçlı mesane filmi) ve böbrek sintigrafisi de yapılabilir. Özetle:

İlk yaklaşım; idrar tahlilidir (lökosit, canlı bakteri, nitrit).

2. yaklaşım; üriner sisteme yönelik detaylı ultrasonografik inceleme yapılır (böbreklerin varlığı, boyutları, böbrek parankim hasarı, mesane volümü, duvar kalınlığı, üreterlerin genişlemesi, üriner sistem taşları).

3. yaklaşım; Voiding sistoüretrografisidir. Bu tetkik mesanenin büyüklüğü, anatomik görüntüsü, üreterosel, posterior üretral valv varlığı ve mesaneden böbreğe idrar kaçağı ve derecesi saptanabilir.

4. yaklaşım; Böbrek sintigrafisi ile böbrek parankiminde skar olup olmadığı belirlenip böbrek boyutları karşılaştırılır.

Enfeksiyon tedavisinin amacı nedir? Nasıl tedavi edilmelidir?

Üriner Enfeksiyon tedavisinde AMAÇ: Enfeksiyon esnasında üst sistemin (böbrek parankimi) etkilenmesini önlemek ve daha sonra olabilecek enfeksiyon ataklarına zemin olabilecek patolojilerin ortadan kaldırılmasını sağlamaktır. Çünkü enfeksiyon ve altta yatan neden tedavi edilmezse ciddi böbrek hasarı gelişebilir.

Bakteriyel bir hastalık olduğundan dolayı tedavide antibiyotikler kullanılmalıdır. İdrar yolu enfeksiyonu olan çocuklara antibiyotik tedavisi hemen başlanmalıdır. Kültür sonuçları çıkana kadar tedaviye gram negatif basillere etkili ilaçlarla başlanmalıdır. Daha sonra tedavi kültüre göre düzenlenmelidir. Mesane enfeksiyonu olan çocukların büyük çoğunluğu antibiyotik tedavisine yanıt verir. Bol sıvı alımı mekanik temizlik yaparak tedavinin etkinliğini arttırır. Böbrek enfeksiyonu olan Pyelonefrit ise çok daha ciddi bir durum olduğundan çoğunlukla hastaneye yatarak damardan antibiyotik tedavisi gerektirebilmektedir. Etkin tedavi üriner sistem hasarlanma riskini en aza indirir. Şiddetli enfeksiyonlarda tedavi 10-14 gün sürmelidir.

Tekrarlayan enfeksiyonlarda ve bunların sonucunda böbrekte oluşan önemli hasarlar söz konusu olduğunda altta yatan nedeni (örneğin mesaneden böbreğe idrar kaçağını) düzeltmek için bazen cerrahi tedavi gerekebilir.

Çocuklarda enfeksiyondan korunmak için neler yapılmalıdır?

Çocuklara idrarın açık renk olmasını sağlayacak düzeyde yeterli miktarda (günde en az 2 litre) sıvı verilmelidir. Su bakterilerin mesaneye tutunmasını engeller ve dışarı atılmasını sağlar.
Kahve, koyu çay gibi içecekler ve acılı baharatlı yiyecekler en aza indirilmelidir. Bunların mesane üzerine uyarıcı etkileri vardır.
Mümkün olabildiği kadar sık idrara çıkılmalıdır. Çocuğun günde en az 4 defa idrar yapması sağlanmalıdır. İdrarı tutmak mesanedeki bakterilerin mesane duvarına yapışmasını ve enfeksiyon oluşmasını kolaylaştırır.
Çocuk tuvalette yeterli süre kalmalıdır. Aceleyle yapıp kalkmamalıdır.
Çocuklar klozetli tuvaletlere düzgün oturmalı, ayakları yerden tam destek alamayacak kadar hava asılı kalıyorsa mutlaka ayaklarının altına bir destek bırakılmalıdır.
Özellikle kız çocuklarda banyo süresi çok uzatılmamalı ve tahriş edici özelliğe sahip köpüklü sabun ve şampuan kullanılmamalıdır.
Kabızlığa karşı önlemler alınmalıdır.
Tuvaletten sonraki temizlik doğru olmalıdır. Özellikle kız çocuklarında genital bölge temizliği önden arkaya doğru olmalıdır. Böylece bakteriler idrar kanalına doğru taşınmamış olur. Genital bölge sabun veya şampuanla değil, sadece normal suyla yıkanmalıdır. Sadece kağıtla silinmek yeterli değildir. Anal bölge mutlaka bol suyla yıkanmalıdır. Ancak aşırı hijyen takıntısı normal florayı bozabileceğinden dikkatli olunmalıdır.
Genital bölgeye deodorant, parfümlü sabun, pudra kullanımı idrar borusunu tahriş edebileceğinden dolayı bu tür ürünler kullanılmamalıdır.

İç çamaşır tercihi doğru yapılmalıdır. Sıkı, dar pantolonlar ve naylonlu iç çamaşırları giymeyin. Bahsedilen giysiler genital bölgenin nemlilik oranını artırarak bakterilerin üremesini kolaylaştırır. Pamuklu iç çamaşırlar tercih edilmeli ve her gün değiştirilmelidir.
Özellikle yaz aylarında havuz sistitine dikkat edilmelidir. Kalabalık ve kirli havuzlara girmekten kaçınılmalıdır.

İDRAR KAÇIRMANIN DOĞRU VE ETKİN TEDAVİSİ HEM PSİKOLOJİK TRAVMA HEM DE CİDDİ BÖBREK HASARI İÇİN ÖNEMLİ

Çocuklarda idrar kaçırma, 3 yaşından sonra uyanık, 5 yaşından sonra uykuda en sık görülen şikayetler ve problemler arasında yer alıyor.

İdrar kaçırma; idrar yolu enfeksiyonlarına, ciddi böbrek hasarına ve psikolojik problemlere neden oluyor.

Memorial Diyarbakır Hastanesi Çocuk Cerrahisi ve Çocuk Ürolojisi Uzmanı Prof. Dr. Abdurrahman Önen, idrar kaçırma sorunu tedavisinin önemi ve bunun çocukların sosyal yaşantısı üzerindeki etkilerini anlattı.

İdrar kaçırma ve alt ıslatma sorunu çocukları nasıl etkiler?

Utanç duygusu ve aşağılık kompleksine yol açar

Gece uykuda idrar kaçıran bazı çocuklarda görülen psikolojik problemler hastalığın nedeni değil, sonucudur. İdrar kaçırma psikolojik faktörlere bağlı olarak ortaya çıkmaz ancak seyri zamanla hasta ve ailesinde psikolojik sorunlara yol açabilir. Uzun yıllar gece uykuda altını ıslatan çocukların yaklaşık %10-15’inde idrar kaçırmanın yarattığı kronik stres sonucu; özgüvende azalma, içe kapanma, utanç duygusu, aşağılık kompleksi, depresyon ve davranış bozuklukları görülmektedir. Çocuk, idrar kaçırma kaygısı nedeniyle arkadaşını evine davet edememekte, gece akraba ya da arkadaşlarında kalamamakta, okulda da “arkadaşlarım duyar” kaygısı yaşamaktadır. Kıyafetleri sürekli idrar koktuğu için arkadaşlarının yanına oturmak istememesi de travmayı artırmaktadır. Doğuştan, gece uykuda altını ıslatan çocuklarda %5-10 oranında psikolojik problemler gelişirken, sonradan gece altını ıslatmaya başlayan çocuklarda bu oran, %10-20’ye çıkmaktadır. İdrar kaçırma sonucu gelişen bu psikolojik problemler kızlara göre erkek çocuklarında daha sık görülür.

Cinsellikte korkuya neden olabilir

İdrar kaçıran ya da altını ıslatan çocuklarda cinselliğin oluşması ve cinsel fonksiyonlarında anlamlı bir sorun yaşanmasa da, gece ya da gündüz idrar kaçıran bazı çocuklar, işeme yolu ile cinsel fonksiyonu özdeşleştirerek, ileri yaşamlarında cinselliğe dair bazı korku ve kaygılar yaşamaktadır. Tamamen yanlış bir inanış olarak, ailelerin büyük çoğunluğu, idrar kaçırma probleminde kullanılan tedavi ve özellikle ilaçların bu çocuklarda ileride kısırlığa neden olduğuna inandığı için idrar kaçırmayı gizlemekte ve tedaviyi uygulamayı reddetmektedir. Oysa, alt ıslatma sorununun geciktirilmeden zamanında, doğru ve etkin bir şekilde tedavi edilmesi gerekir.

Gündüz uyanıkken idrar kaçırma kendiliğinden iyileşmez

Alt ıslatma sorunu bu alanda deneyimli uzmanlar tarafından doğru yaklaşımla tedavi edilmezse, çocuğun psikolojisi ve okul başarısı olumsuz etkilenir. Gece uykuda altını ıslatan çocukların %15’i her bir yılda kendiliğinden iyileşme şansına sahiptir. Uzun yıllar tedavi edilmezse bile böbreklere ciddi bir zararı yoktur. Ancak tedavinin gecikmesi, psikolojik problemleri beraberinde getirir. Gündüz uyanıkken altını ıslatan çocuklarda ise durum çok daha ciddidir. Bu sorun kendiliğinden geçmez ve mutlaka nedeni bulunup doğru şekilde tedavi edilmelidir. Tedavide geç kalınması, her iki böbrekte de geri dönüşümü olmayan ciddi hasarlara neden olur.

Çocuklarda alt ıslatma ve idrar kaçırma konusunda toplum nasıl bir bakış açısına sahip?

Ayıp diye sır olarak kalsın isteniyor

İdrar kaçırma ve alt ıslatma, ilgi çekmeyen ve çocuk için hayati riski olmayan bir sorun olarak değerlendirilir. Aileler daha çok kendiliğinden ortadan kalkabilen marjinal bir problem olarak görür. Tedavi edilmesi gereksiz bulunan bu önemli sorunun, toplumda ayıp karşılandığı için de bir uzmandan destek almak yerine zamanla geçmesi beklenir. Oysaki bu iki durum da, çocuğun tüm yaşamını olumsuz etkileyecek kadar önemlidir.

Anne-babada varsa çocukta da olur

Gece uykuda altını ıslatma, erkek çocuklarında kız çocuklardakine göre 2 kat daha fazladır. Gündüz uyanıkken altını ıslatma ise kız çocuklarında erkeklerin 2 katıdır. Hem anne hem baba küçükken ileri yaşlara kadar uykuda alt ıslatma sorunu yaşamışsa, çocukların % 75-80’inde bu sorun görülür. Anne ya da babadan herhangi biri bu sorunu yaşamışsa, çocuklarda da bunun görülme riski % 40-45’tir.

Ceza vermek sorunu çözmez

Çocuklarda alt ıslatma, çocuğun tembelliğine bağlanarak, ceza ve dayakla üstesinden gelinebileceği düşünülmektedir. ABD, İngiltere, Fransa ve Singapur gibi gelişmiş ülkelerde bile ceza oranı çok fazladır. Bu ülkelerde gece uykuda altını ıslatan çocukların %20-30’una ceza verilmektedir. Ülkemizde ise bu çocukların % 50-60’ı genel, % 35’i ise ağır cezalar almaktadır. Tamamen somut organik nedenlerle gelişen bu hastalıkta çocukların hiçbir suçu ve günahı yoktur. Bu nedenle, aileler ceza yerine, hastalık mağduru olan bu çocukları biran önce bu konuda uzman hekimlere göstermelidir.

İdrar kaçırma yoksulluk hastalığı

Genetik olarak aile hikayesi, fiziksel ve mental gelişme geriliği, düşük eğitim düzeyi, düşük sosyo-kültürel düzey, geniş aileler, etnik köken, cinsel istismar, uyku problemleri, kabızlık, üst solunum yolu tıkanıklıkları gibi faktörler gece ve gündüz altını ıslatmada önemli faktörlerdir.

Gece uykuda ve gündüz alt ıslatma tedavileri birbirinden farklı mı?

Uykuda idrar kaçırmaya destek ve motivasyon tedavisi

Uykuda altını ıslatan çocukların tedavisi 6 yaşından itibaren; ödüllendirme ve alarm cihazı gibi davranış tedavileri ile idrar yapımını azaltan ya da mesaneyi genişleten ilaç tedavileri %80-90 oranlarında başarı sağlamaktadır. Bu çocuklarda destekleyici tedavi önceliklidir. Gece idrar üretimi normal olup, mesanesi gelişmeyen çocuklarda alarm tedavisi, gece idrar üretimi fazla olduğu için uykuda işeyen çocuklarda hormon tedavisi daha başarılıdır.

Gündüz alt ıslatmada tedavinin amacı, idrar kaçırmayı ve böbreklerin etkilenmesini önlemektir.

Tuvalet eğitimi: Çocuk yatmadan hemen önce ve uyandığında tuvalete götürülmelidir. Gün içinde 2-3 saatte bir tuvalete gitmesi sağlanmalıdır. Alafranga tuvaletlerde ayaklarının zemine teması sağlanmalıdır. Kız çocuklarının iç çamaşırlarını dizlerinin altına kadar indirmeleri öğretilerek işeme esnasında bacaklarının açılması sağlanmalıdır.

Sıvı alımı: Hastanın yaşına göre değişmekle beraber okul çağı çocuklarda günde 2 litre (8 bardak) kadar su tüketilmelidir. Mesanedeki yüksek basıncı önlemek için aşırı miktarda çay, kahve, kola ve asitli içeceklerden sakınılmalıdır.

Beslenme durumu: Kabızlık yapıcı gıdalar tüketilmemelidir. Bol sebze-meyve ile beslenme tercih edilmelidir.

Büyük tuvalet yapma durumu: Barğısakların hergün düzenli olarak ve rahat bir şekilde boşaltılması gerekir. Bağırsaklar rahat olursa, hem mesane daha kolay boşalır, hem de idrar yolu enfeksiyonu problemi pek olmaz.

Biofeedback eğitimi: Biofeedback tedavisi uygulanacak çocuklar 5 yaşından büyük olmalıdır. En önemli faktör zihinsel olgunluktur. Makatın hemen ön tarafına, iki yanına ve bir bacak üzerine elektrotlar yerleştirilerek çocuk klozete oturtulur. İdrar kanalı çevresindeki kasların aktivitesi kaydedilerek bir ekrana yansıtılır. Bu yolla elde edilen eğriler ve şekiller yardımı ile çocuğun işeme borusu çevresindeki kasları bir oyun şeklinde kasması ve gevşetmesi sağlanır. Çişini tut veya yap komutları ile olayı anlaması sağlanan çocuk, kolaylıkla tedaviye devam edecektir. Biofeedback tedavisi ile işeme bozukluğuna bağlı olarak gelişen idrar yolu enfeksiyonu, böbreklere idrar kaçışı gibi zararlı durumlarda da anlamlı düzelmeler sağlanır.

Kegel egzersizi: Biofeedback eğitiminde olduğu gibi, 5 yaşın üzerindeki çocukların idrar kanalı çevresindeki kaslarını güçlendirmek için evde yapabilecekleri egzersizlerdir. Çocuk idrarını ya da büyük tuvaletini tutuyormuş ve yapıyormuş gibi yaparak idrar kanalı çevresindeki kaslarını güçlendirir.

İdrar kaçırma tedavilerini yapan hekimin bu konuda uzman ve deneyimli olması çok önemli

Bu çocukların ilerideki psikososyal sorunları ve olasi ciddi böbrek hasarları nedeniyle, karmaşık bir hastalık grubu olan gece uykuda ve/veya gündüz uyanık iken idrar kaçırma problemlerini mutlaka bu konuda gerekli olan yeterli eğitimi almış ve deneyimli çocuk cerrahisi ve çocuk ürolojisi uzmanları tedavilerini ve takiplerini yapmalıdır.

Çocuklarda Üriner Sistem Taş Hastalığı

Prof. Dr. Abdurrahman ÖNEN

Çocuk Cerrahisi ve Çocuk Ürolojisi Uzmanı

Memorial Diyarbakır Hastanesi

ÇOCUKLARDA ÜRİNER TAŞ GELİŞİMİ

İdrar yolu taşı nedir?

İdrar yolu taşları, böbrekte veya idrar yollarının herhangi bir yerinde oluşan, idrarda çözülemeyen ve atılamayan çeşitli kimyasal maddelerin zamanla birleşmesi (kristalleşmesi) ve birikmesi ile oluşan sert cisimlerdir.

Epidemiyoloji

Çocuklarda üriner taş sıklığı gelişmiş ülkelerde 5000’de 1 (%0.02) civarında iken ülkemiz gibi az gelişmiş yerlerde %1’lere yaklaşmıştır. Ülkemiz, Balkanlar’dan başlayıp Pakistan ve Kuzey Hindistan’a uzanan endemik taş kuşağında yer almaktadır. Uygun ve zamanında takip ve tedavi ile kolayca elimine edilebilen üriner taşlar, ülkemizde çocuklardaki Kronik Böbrek Yetmezliğinin %8’inden sorumludur. Erişkinlerden farklı olarak kız ve erkekte görülmesi benzer oranlardadır. Siyah çocuklarda taş belirgin olarak daha az görülmektedir. Üriner taşlar çocuklarda her yaşta oluşabilir. Ortalama görülme yaşı kızlarda 7 yıl, erkeklerde 5 yıl civarındadır. Ancak, bu oran Güneydoğu Anadolu Bölgesinde %22’ye çıkmaktadır. Çocuklarda taş tedavi edilmezsse tekrarlama riski; 1 yılda %10, 5 yılda %50 ve 20 yıl içinde %75 civarındadır.

Çocuklarda taş nasıl oluşur?

Üriner sistem taşları; pek çok ilişkili fizyokimyasal, anatomik, genetik ve çevresel faktörlerin kombinasyonu sonucu oluşur. Taş oluşumunu artıran ve azaltan faktörlerin dengesinin bozulması idrar kristallerinin bir araya gelerek çökmesine yol açar. Bir üriner taş, ancak kristal oluşturan iyonların idrarda çok yoğun toplanması (süpersaturasyonu) sonucu oluşabilir. Çeşitli faktörlerin etkisi ile bazı kimyasal maddelerin idrar yoluyla atılımı artmakta ve alınan sıvı miktarına bağlı olarak azalabilen idrarda bu maddeler kolayca çökerek küçük kristallerin oluşmasına neden olur. Bu kristaller şekillendikten sonra hızla birleşerek böbrek taşlarını oluşturmaktadır.

Risk faktörleri nelerdir?

Üriner sistem taşlı çocukların %90’ından fazlasında risk faktörlerinden en az biri saptanabilir. Taşlı çocukların %50-90’ında metabolik, %30-40’ında yapısal ve %10-20’sinde enfeksiyon saptanır.

Günlük sıvı alımı: Az sıvı alanlarda taş hastalığı riski daha fazladır.
Beslenme: Kalsiyum, oksalat, sodium, D-vitamini ve karbonhidratların gereğinden fazla alınması taş hastalığı için risklidir.
Az idrar yapma: Az sıvı alımı, sıcaklık ve aşırı ishal sonucunda günlük idrar miktarı azaldığında taş riski artar.
İdrar akım hızı: İdrar akışının yavaşlaması, üriner sistemde duraklaması ve rezidü (artık) idrar varlığı taş oluşumunu kolaylaştırır.
İdrar yolu enfeksiyonu: Enfeksiyona neden olan bazı mikroorganizmalar taş oluşumuna neden olur.
Mevsimsel-İklimsel Sıcaklık: Göreceli dehidratasyona ve az idrar yapımına neden olarak taş oluşumunu arttırır. Ülkemizin özellikle güney ve güneydoğu bölgelerinde olduğu gibi, yaz aylarında terlemeye ve yetersiz sıvı alımına bağlı olarak taş daha sık gerçekleşir.
Yaşanılan yerin coğrafi özellikleri: Dağ, çöl ya da tropikal bölgelerde yaşayanlarda taş ihtimali yüksektir.
Anatomik ve fonksiyonel anomali: İdrar yolu darlıkları, mesaneden böbreklere idrar kaçışı ve doğumsal anomalili böbrekler idrar birikmesine neden olarak taş oluşumunu arttırır.
Üriner sistem içinde yabancı cisim varlığı: Böbrek ve idrar yollarına yerleştirilen sondalar taş oluşumunu kolaylaştırır.
Metabolik bozukluklar: Başta hiperkalsiüri (idrarla aşırı kalsiyum atılması) ve idrar sitrat miktarının azlığı olmak üzere pek çok metabolik bozukluk çocuklarda taşa neden olur.
Taş yapıcı iyonlar (kalsiyum, oksalat, ürik asit, sistin): İdrarda yüksek oranda bulunması taş oluşumunu arttırır.
Taş önleyici iyonlar (sitrat, magnezyum, pirofosfat): Taş oluşumunu engelleyen bu maddelerin idrarda yeterli düzeyde bulunmaması taşa neden olur.
İdrar pH: Taş oluşturan iyonların çözünürlüğünü etkiler. Ürik asit ve sistin taşları asidik idrarda (pH<5.5) oluşurken, kalsiyum fosfat taşları bazik idrarda (pH>7.5) oluşur.
Hareketsizlik: Taş oluşumunu arttırabilir.
Kronik diyare / malabsorbsiyon: Barsaklarda emilen bazı taş yapıcı maddelerin artması sonucu taş oluşumu artar.
Genetik: Ailesinde taş hastalığı olan bireyler de taş hastalığı açısından önemli risk altındadır. Ailevi taş hastalığı olanlarda %25 risk vardır.

Taş oluşumunu artıran faktörler

Az sıvı alımı
Metabolik bozukluk (Taş yapan iyonların fazlalığı: kalsiyum, oksalat, ürik asit, sistin)
İdrar yolu enfeksiyonu

Taş oluşumunu azaltan faktörler

Bol sıvı alımı
Yüksek idrar miktarı
Sitrat
Alkali idrar

Özetle, taş oluşumunu artıran ve azaltan faktörlerin dengesinin bozulması idrar kristallerinin bir araya gelerek çökmesine yol açar ve taş oluşur. Günlük çıkarılan idrar miktarının azlığı, asidik idrar, idrar sitrat miktarının düşüklüğü, hareketsizlik, üriner enfeksiyon ve taş yapıcı iyonların (kalsiyum, oksalat, ürik asit, sistin) idrarda yüksek oranda bulunması taş oluşumunu arttırmaktadır. Buna karşın, bol sıvı alımına bağlı günlük çıkarılan idrar miktarının çokluğu, alkali idrar, idrarda sitrat miktarının yüksekliği ve taş yapıcı iyonların idrarda az oranda bulunması taş oluşumunu düzeyde azaltIr.

İçeriğine göre üriner taş tipleri

Kalsiyum oksalat (%50)
Kalsiyum fosfat (%20)
Enfeksiyon (Struvit) (%15)
Ürik asit (%7)
Sistin (%5)
Karışık (%4)
Ksantin (%1)

TANISAL DEĞERLENDİRME

Klinik belirti ve bulgular

En sık görülen belirtisi yan ağrısıdır. Taş düşüren çocuklar çok şiddetli ağrı duyabildikleri gibi, böbrek fonksiyonlarını bozacak düzeyde taşı olup hiçbir şikayeti olmayan çocuklar da olabilir.

Erişkinlerdeki üriner taşların klasik semptom ve bulguları (renal kolik ve belirgin hematüri) çocuklarda genellikle belirgin değildir. En sık olarak hematüri (%60), karın veya yan ağrısı (%50), idrar yolu enfeksiyonu belirtileri (%20) ve tesadüfen X-ray bulgusu (%15) ile karşımıza çıkar. Daha az sıklıkla yan ağrısına ek olarak bulantı ve kusma yapabilir.

Çocuklarda üriner taşların kliniğini etkileyen en önemli faktörler, hastanın yaşı, taşın büyüklüğü, lokalizasyonu, idrar akımındaki tıkanıklığın derecesi ve enfeksiyon varlığıdır.

Üriner taşlı çocuklarda kliniği etkileyen en önemli faktörlerden biri hastanın yaşıdır. Büyük çocuklarda “klasik” flank ağrı ve hematüri görülürken, infant ve okul öncesi küçük çocuklarda idrar yolu enfeksiyonu ve non-spesifik karın ağrısı daha ön plandadır. Taş, idrar kanalının alt kısmında yerleşmiş ise irrite edici işeme belirtileri (idrar yaparken yanma, ani sıkışma ve sık işeme) oluşabilir. Mesane boynuna veya idrar borusuna oturmuş taşlarda çocuk işeyemez veya damla damla işer.

Genelde, ağrı, hematüri veya üriner enfeksiyon ile başvurur. Bazen de tesadüfen tanı konur.

Laboratuar ve Metabolik Değerlendirme

Üriner taşların tekrar oluşma riski yüksektir. Bu nedenle, bir kez taş oluşturmuş tüm çocuklarda detaylı metabolik inceleme gerekir. Laboratuvar değerlendirmesinde idrar analizi ve kültürü, 24 saatlik idrar ve kanda elektrolit ve iyon düzeyleri (kalsiyum, fosfor, magnezyum, kreatinin, ürik asit ve sitra) önemlidir.

Hasta taş düşürmüşse veya cerrahi olarak çıkarılmış ise taş analizi çok önemlidir. Medikal tedavinin çoğu taşın analizi üzerine kuruludur. Bu nedenle, taşların kimyasal analizi çok önemlidir. Bu sayede hastanın sonraki takip ve koruyucu tedavisi sağlıklı düzenlenmiş olur.

Radyolojik Görüntüleme

Ultrason: En sık uygulanan inceleme yöntemi ultrasondur. Çocuklardaki taş görüntülenmesinde ilk seçenek olmalıdır. Çocuklara herhangi bir uygulama zorluğu oluşturmayan, basit ve pratik bir uygulamadır. Boş veya ilaçlı böbrek filmi (IVP ve bilgisayarlı tomografi gibi radyolojik yöntemlerle de teşhis konulabilmektedir. Ancak, yüksek radyasyon riskinden dolayı çok gerekmedikçe çocuklarda tomografi çekilmemelidir.

Direk üriner sistem (DÜS) grafisi: Taşların büyük bir çoğunluğu bu filmde kolayca görülür. Ancak, çocuklarda genelde karında yaygın gaz nedeniyle iyi değerlendirme yapılamayabilir.

İntravenöz ürografi (İVU): Özellikle girişimsel tedavi düşünülen çocuklarda kaliksteki taşın pozisyonunu ve böbrek içi anatomiyi belirlemede faydalıdır.

Nonkontrast Bilgisayarlı tomografi (BT): Taşlı çocukların büyük çoğunluğunda çekmeye gerek yoktur. Çünkü gelişmekte ve büyümekte olan çocuklarda ciddi radyasyon riski vardır.

TEDAVİ

Çocuklarda üriner taş görüldüğü zaman hemen taş çıkarma cerrahisine yönelmek ciddi yanılgılara, komplikasyonlara ve tekrar taş oluşumuna neden olabilir. Bu nedenle, her çocuğun ihtiyacına göre uygun tedavi protokolü izlenmelidir. Enfeksiyon veya tıkanıklık gibi akut problem varlığı araştırılmalı ve öncelikle mevcut akut problem tedavi edilmelidir. Taşa zemin oluşturan idrar yolu anomalileri ve metabolik patolojiler tanınmalı ve tedavi edilmelidir. Ayrıca, tekrar taş oluşumunu önlemek için uygun beslenme ve ilaç tedavisi mutlaka sağlanmalıdır. Tekrar taş gelişimi çocuklarda ciddi bir sorun olduğundan tedavi ile tam taşsızlık sağlnması çok önemlidir. Üriner sistemde hiç bir taş parçası bırakılmamalı ve tüm parçalar çıkarılmalıdır. Yoksa, kısa sürede kalan küçük parçalar büyür ve tekrar sorun yaratır.

Çocuklardaki üriner taş hastalığında 3 temel tedavi aşaması mevcuttur. Birincisi acil tedavi, ikincisi girişimsel cerrahi tedavi ile taşın vücuttan uzaklaştırılması ve üçüncüsü ise izlem ve koruyucu tedavi ile yeni taş oluşumunun engellenmesidir. Çocuklarda tedavi tipini belirleyen ana faktörler; çocuğun klinik durumu (idrar yolu enfeksiyonu, anormal vücut yapısı, kan pıhtılaşma bozukluğu, böbrek yetmezliği), üriner sistem anatomisi (anomali veya idrar yolu darlıkları) ile taşın özellikleri (taşın sayısı, yapısı, büyüklüğü ve lokalizasyonu)’dir.

Çocuklardaki üriner taşların tedavisinde başarıyı etkileyen en önemli faktörler:

İdrar yollarında enfeksiyon veya tıkanıklığı olması
Üriner anomali varlığı
Taşın boyutu ve sayısı
Taşın böbrek ve idrar yollarında yerleştiği yer
Taşın kimyasal yapısı
Çocuğun yaşı
Taş kırma cihazı, endoskopik cihazlar ve sarf malzemelerin çeşitliliği, tipi ve özelliği
Cerrahın deneyimi

Tedavi seçenekleri

Acil tedavi
- Medikal olarak ağrı ve enfeksiyon tedavisi
- Cerrahi olarak sonda ile idrar drenajı sağlanarak tıkanıklığın giderilmesi
Taşın uzaklaştırılması
- Taş kırma (ESWL)
- Endoskopik (kapalı) cerrahi
- Perkütan (kapalı) böbrek cerrahisi
- Açık veya laparoskopik cerrahi
Yeni taş oluşumunun önlenmesi
- İzlem ve koruyucu tedavi

Bebeklerdeki taşlara yaklaşım çok farklı

Bebek taşlarında, sağ ve sol böbrek arasında iyileşme açısından önemli bir fark yoktur. Benzer şekilde, iyileşme açısından erkek ve kız bebekler arasında iyileşme açısından önemli bir fark yoktur. Bebeklerde, girişim gerektirmeyen ve şikayete neden olmayan taşlarda ilaçlı böbrek grafilerine, tomografiye ve sintigrafi gibi invaziv tetkiklere gerek yoktur. Bunlarda detaylı üriner ultrason yeterlidir. Özellikle küçük bebeklerdeki böbrek taşlarının çoğu tam şekillenmemiş yumuşak taş yapıları (çağmuru) şeklindedir ve şikayete neden olmaz. Bu nedenle, büyük çoğunluğu detaylı invaziv tetkiklere ve cerrahi tedavilere gerek olmadan bol sıvı alımı ve aşırı D-vitamini alınmaması ile medikal olarak tedavi edilebilir. Ancak, bebeklerdeki üreter (idrar kanalı) taşlarının önemli bir kısmı şikayetlere ve idrar yolu tıkanıklıklarına neden olarak cerrahi tedavi gerektirmektedir.

TIBBİ TEDAVİ

İzlem tedavisi (ilaçsız, ameliyatsız takip)

Herhangi bir cerrahi girişim uygulanmadan çocuktaki taşın izleme alınmasıdır. Taş, milimetrik boyutta ve böbrek içinde şikayet yapmadan duruyorsa ultrasonla takip edilebilir. Üriner taşlı bir çocuğun izleme alınabilmesi için ağrı, idrar yolu enfeksiyonu ve tıkanıklık gibi ciddi problemlerin olmaması gerekir. Ayrıca, taşa zemin hazırlayan anatomik bir üriner anomali olmamalı ve taşın boyutu 4 mm’den küçük olmalıdır. İzlem tedavisinde, hastanın durumuna göre ağızdan veya damardan yeterli sıvı verilmesi, etkili ağrı kesici ve enfeksiyon tedavisi verilmelidir. Genelde, birkaç aylık tedavi ile 4 mm’den küçük taşlar düşebilmektedir.

Medikal tedavi

Üriner sistem taş hastalığı olan çocuklarda medikal tedavinin amacı mevcut taşın büyümesini ve yeni taş oluşumunu önlemektir. Taşlı çocukların çoğunda koruyucu ve önleyici tedavi ömür boyu sürebilir. Medikal tedavide diğer önemli bir nokta diyet ve uygun ilaç tedavisidir.

Üriner taş oluşumunda rol oynayan risk faktörlerine yönelik tedavi yeni taş oluşumunu önlemede, mevcut taşın çözünmesinde ve çeşitli komplikasyonları önlemede oldukça etkilidir.

Sıvı alımı (hidrasyon): Taş oluştran risk faktörlerinin idrarla atılımını kolaylaştıran ve bir araya gelip taş oluşumuna engel olan en önemli faktör yeteri kadar su tüketimidir. Taş oluşum riskini azaltmak için günde yaklaşık 50ml/kg idrar çıkartacak şekilde sıvı alınmalıdır. Sıvı, yemeklerden sonraki 3 saat içinde alınırsa daha yararlı olabilir. Özellikle su, limonata, portakal suyu tüketimi önerilirken, greyfurt suyu ve kızılcık suyunun çok tüketilmesi önerilmemektedir.

Beslenme (Diyet): Bazı yiyecek ve içecekler içerisinde yoğun bir şekilde yer alan taş yapıcı maddeler taş oluşumuna yol açar. Taş oluşumunu artıran başlıca besinler aşırı oranda hayvansal protein (kırmızı et, süt ve süt ürünleri), ıspanak, tuz, şekerli ve unlu mamuller, sakatat ürünleri, çikolata, koyu çay, kahve, kola, bira ve soda sayılmaktadır. Çocuklar büyümeye ve gelişmeye devam ettiği için hiçbir zaman tam bir diyet uygulanmamalıdır. Ancak, aşırı hayvansal protein, kalsiyum, sodyum (tuz), okzalat, C-vit ve D-vit alımı taş oluşumu için ciddi risk oluşturur. Bu nedenle, taşlı çocuklarda diyet uygulamadan bu besinlerin ve maddelerin aşırı alınması engellenmelidir. Sebze ve meyve ağırlıklı beslenme önerilmektedir. Besinlerdeki tuz miktarı azaltılmalıdır.

İlaç tedavisi: Potasyum sitrat, idrar sitrat düzeyini arttırarak ve idrarı alkalileştirerek (pH > 6.5) taş oluşum riskini azaltır ve ürik asit taşlarını eritir. Tiyazid grubu diüretikler, idrar kalsiyum düzeyini düşürerek taş oluşumunu azaltır. Allopurinol, ürik asit sekresyonunu azaltarak bu taşların oluşumunu engeller. Penisilamin, idrar sistin düzeyini azaltarak sistin taşı oluşumunu azaltır.

Tablo. Kalsiyum, Okzalat, Fosfor ve Purin içeren besinler.

BESİN İÇERİKLERİ	ÇOK içeren besinler	AZ içeren besinler
Kalsiyum	Tahıllar, barbunya, hindistan cevizi, kuru yemiş ve kuru meyveler, badem, kuru incir, tüm balık çeşitleri, kırmızı et, süt ve süt ürünleri, çikolata, fasulye, brokoli, beyaz ekmek	Taze sebze ve meyve
Okzalat	Çikolata, kola, koyu çay, kakao, kahve, fasulye, köklü sebzeler, salatalık, patlıcan, pırasa, bamya, biber, ıspanak, kabak, tere, çilek, meyve kokteyli, siyah üzüm, limon ve portakal kabuğu, mandalina, kepek, çerezler (fındık, fıstık, ceviz, badem), susam	Limonata, süt, yoğurt, yumurta, peynir, kümes hayvanları, balık, lahana, karnıbahar, mantar, bezelye, elma, kiraz, üzüm, kavun, şeftali, ananas, erik ve bitkisel yağlar
Fosfor	Mısır, arpa, yulaf ezmesi, soya fasulyesi, badem, fıstık, balık, süt ve süt tozu	Hemen hemen tüm yiyecekler
Purin	Böbrek, karaciğer, beyin, kırmızı et ve et ürünleri, balık, alkollü içecekler	Kuşkonmaz, mantar, karnıbahar, ıspanak, kuru fasulye, baklagiller, kahve, çay

Önlemler

Günlük 2 litreye yakın su içmek gereklidir.
Aşırı tuzlu gıda ve içeceklerden uzak durulmalıdır.
Kalsiyum ve oksalattan zengin gıdalar aşırı tüketilmemelidir.
Hazır sebze ve çorbalar, hazır yemekler, fastfood ürünleri gibi hazır ürünler yenmemelidir.
Aşırı kırmızı et tüketimi yerine balık ve balık yağı ürünlerini tüketilmemelidir.

ACİL TEDAVİ

Çocuklardaki üriner sistem taşlarında önce ağrı, idrarda kanama ve idrar yolu enfeksiyonu gibi akut yakınmaları tedavi edilip varsa üriner tıkanıklık giderilmelidir. Bu nedenle, ciddi üriner tıkanıklık ve/veya enfeksiyon varlığında önce acil geçici drenaj gerekir. Böyle olgularda, klinik durum düzelinceye kadar asıl taş çıkarma tedavisi geciktirilir. Bol sıvı alımı, antibiyotik ve ağrı kesiciler ile akut problem tedavi edilir. Çocuk rahatladıktan sonra uygun bir cerrahi girişim ile taşın asıl tedavisi yapılır.

CERRAHİ TEDAVİ

Teknolojik gelişmeler ve modern yaklaşımlar sayesinde, günümüzde böbrek taşlarının %90'ından fazlası taş kırma veya kapalı ameliyat yöntemleri ile tedavi edilebilmektedir.

Bu yöntemler, taş kırma (Ekstrakorporeal Şok Wave Litotripsi - ESWL), kapalı (üreterorenoskopi - URS) idrar kanalı taş tedavisi ve kapalı (perkütan nefrolitotomidir - PNL) böbrek taşı ameliyatıdır.

Taş kırma (Ekstrakorporeal şok wave litotripsi - ESWL): Modern bir tedavi yöntemi

Çocuklarda en az invazif yöntemdir. Küçük (<10mm) böbrek ve üst üreter taşlarının tedavisinde hala ilk seçenektir. Ancak, tüm taşlar kırma ile tedavi edilemez. Optimal sonuçlar uygun hasta seçimi ile elde edilebilir.

Vücut dışında oluşturulan şok (basınç) dalgalarının böbrekteki taşlar üzerine odaklanması ile taşların kırılması esasına dayanan tedavi şeklidir. Bu yöntemle taşlar küçük parçalara ayrıldıktan sonra vücuttan dışarı atılabilmektedir. Tüm taşların tedavisinde etkili olmayıp; büyük taşlar, aşırı şişmanlık, kanama bozuklukları, idrar yollarında enfeksiyon ve idrar yollarında tıkanıklık, bu yöntem için engel teşkil eden faktörlerdir.

Üriner taşların kimyasal yapısı kırma başarısını etkileyen en önemli faktördür. Sistin ve kalsiyum fosfat taşları kırmaya çok dirençlidir. Taş kırmanın en önemli dezavantajları çocuklarda genel anestezi gerektirmesi ve radyasyona maruziyettir. Çocuk olduğu için halen büyüme ve gelişmekte olan böbrek ve kemik dokusu, kız çocuklarında overler ve vasküler sistem üzerinde negatif etkileri olabilir. Anatomik anomalisi olan çocuklar, taş kırma dışı yöntemler ile tedavi edilerek ek patolojileri de giderilmelidir. Floroskopi süresi kısa tutulmalıdır.

Üreteroskopik (URS) (Kapalı) idrar yolu taşı çıkarılması: Taş hastalığına ameliyatsız çözüm

Çocuklarda tek seansta taşsızlık başarı oranı yüksektir. Anında ve kesin tedavi sağlar. Üreterdeki tüm taşlara ulaşılabilir. Böbrek ile idrar torbası arasında yer alan üreterde (idrar kanalı) takılıp kalan taşların tamamına yakını üreteroskopi yöntemiyle tedavi edilebilmektedir. Bu yöntem, açık ameliyat yapılmaksızın endoskopik yoldan (kapalı, vücuda kesi uygulanmadan) yapılır. İşlem sırasında özel ışıklı bir alet ile taşın bulunduğu idrar kanalına girilerek taşa ulaşılır, büyük taşlar kırılarak küçültülüp direkt dışarı alınarak idrar kanalı taşların tümünden temizlenir. Hastanın iyileşmesi ve günlük aktivitelerine dönmesi çok hızlı olup aynı gün hasta evine gönderilebilmektedir. Böylece, çocuklar bu bölgedeki taşlardan hiçbir kesi izi olmadan kurtulmaktadır.

Üreterorenoskopi (URS) ile üreter taşı tedavi başarı şansı %95’ten fazladır. Çocuklarda üreter küçük ve özellikle üst üreter duvarı zayıf olduğu için çocuk girişimlerine aşina olmayan ve endoskopik taş tedavisi konusunda yeterli deneyimi olmayan hekimler tarafından yapıldığında hayati düzeyde ciddi komplikasyon riski yüksektir.

Son yıllarda endoskopik cerrahideki gelişmelere paralel olarak RIRC (Retrograd İntra-Renal Cerrahi) adı verilen teknik de böbrek taşı tedavilerinde önemli bir yer tutmaya başlamıştır. Bu teknik sayesinde idrar yapılan delikten girilerek böbreğin içine kadar çıkılmakta ve taş burada kırılmaktadır. Bu sayede hiçbir kesi izi olmadan hasta böbrek taşından kurtulabilmektedir.

Perkütan Böbrek Taşı Cerrahisi (PNL) (Kapalı Böbrek Taşı Çıkarılması):

Bu yöntem sayesinde, çocuklar genel anestezi gerektiren seanslı taş kırma tedavisi ve açık cerrahiden kurtulmuştur. Tek seansta taşsızlık oranı çok yüksek (%90’dan fazla). Şikayetler hızla geriler.

Taş kırma yöntemi ile tedavi edilemeyen veya kırılsa da dökülemeyecek büyüklükte olan böbrek taşlarının çoğunda, perkütan taş cerrahisi uygulanmaktadır. Cilt üzerine yapılan 1 cm'lik kesi ile böbreğe endoskopik olarak girilerek taşlara ulaşılmakta ve bu taşlar kırılarak dışarıya alınmaktadır. İşlem sonrasında çocuklar, büyük ameliyat yarası olmaması nedeniyle erkenden ayağa kalkabilmekte, çok kısa sürede iyileşerek normal yaşama dönebilmektedir.

Kazanılan deneyim ve uygun enstrümanların varlığı (özellikle komplike olgularda) cerrahın başarısını etkileyen önemli faktörlerdir. Perkütan cerrahi sırasında dikkatli davranılmazsa ve ciddi deneyim yoksa hayati komplikasyonlar gelişebilir.

Laparoskopik taş çıkarılması:

Çocuklarda üriner taş tedavisinde laparoskopi nadiren kullanılmaktadır. Deneyim kazanılması ile açık taş cerrahisinin yerini tutabilecek bir yaklaşımdır.

Açık Ameliyat

Endoskopik (kapalı) yöntemlerdeki gelişmeler ve artan deneyim ile açık cerrahi artık tarih olma aşamasına gelmiştir.

Günümüzde artık hem teknolojik gelişmeler ile yaygın uygulanan endoskopik (kapalı) girişimler, hem de taşların daha küçük boyutlarda iken tespit ve tedavi edilebilmesi nedeniyle çocuklarda açık cerrahi girişimlerin oranı %5’e kadar gerilemiştir. Sadece, bazı özel durumlarda açık cerrahi gerekir. Bunlar, kırılamayan büyük taşı olan çok küçük çocuklar, cerrahi düzeltme gerektiren böbrek ve idrar yolu anomalisi varlığı ve endoskopik (kapalı) girişimlerde başarısızlıktır. Böbreklerin hemen hemen tüm boşluklarını dolduran büyük ve kompleks taşlar ile taşların alt kısmında tedavi sonrasında düşmelerini engelleyecek darlık bulunması durumlarında bu yöntem seçilebilmektedir.

ÜRİNER TAŞLARDA TAKİP (İZLEM)

Çocuklarda üriner sistem taş hastalığının tekrarlama riski yüksektir. Çoğu, metabolik patolojisi, inatçı idrar yolu enfeksiyonu veya artık (rezidü) taş parçaları kalan çocuklarda oluşur. Uygun metabolik tedaviye ek olarak taş tedavisinden sonra idrar yolu enfeksiyondan korunması, varsa üriner tıkanıklığın giderilmesi ve dikkatli takip çocuklarda taş hastalığının tekrarlama riskini azaltır.

Yeniden taş oluşması nasıl engellenebilir?

Günümüzde artık başarılı bir şekilde taşların vücuttan uzaklaştırılmaları kadar yeni taşların oluşumunun engellenmesi de büyük önem taşımaktadır. Böbrek ve idrar yollarında bulunan taşların büyümesini veya yeniden taş oluşmasını engelleyecek en etkili ve gerekli önlem, yaşa göre değişmekle beraber, en az 2 litre su içilmesidir. Böylece idrarda yoğunluğu azalan risk faktörleri çok daha kolay atılamamakta ve bu maddeler bir araya gelip çökme imkanı bulamamaktadır. Bazı yiyecek ve içeceklerin taş oluşum riskini artırdıkları bilinmektedir. Bu nedenle, hastaların besin alışkanlıklarının iyi değerlendirilmesi ve günlük gıdaların uygun besinlerle desteklenmesi önemli bir koruyucu önlemlidir. Ailesinde bir veya birden fazla kişide taş hastalığı bulunan çocukların genetik açıdan da detaylı olarak değerlendirilmesi, gelecekte oluşabilecek yeni taş oluşum riskinin belirlenmesi açısından önemlidir. Çocuklarda taş hastalığı bu alanda deneyimli bir uzman tarafından değerlendirilip erken teşhis, etkili ve en az zarar veren yöntemler ile tedavi ve yakın takip gerektiren bir problemdir.

Taş hastaları neler yapmalıdır?

Her gün yeteri kadar sıvı alınması ( 2 lt, 8-10 bardak)
Sık tekrar eden taş hastalığı durumunda yiyeceklerin düzenlenmesi
Belirli aralıklarla ultrason incelemesinin tekrarı
Taş oluşumuna neden olan faktörlerin saptanması amacıyla kan ve idrar örneklerinin incelenmesi ve gereken tedavinin başlatılması
Mevcut taşların büyümeden gereken önlemlerin alınması ve taşların uygun yöntemlerle temizlenmesi
Düşürülen veya çıkarılan taşların analizinin yapılması
Ailesinde yaygın taş hastalığı bulunan ve sık sık taş oluşumu ile karşılaşan çocukların genetik açıdan incelenmesi

Deneyimli bir uzman sayesinde

Çocuklar mevcut taşlarından modern yöntemler (Taş kırma, üretreroskopi, Perkütan taş tedavisi) ile kısa sürede kurtulabilmekte ve günlük aktivitelerine çok kısa süre içerisinde dönebilmektedir.

ÖZET – SONUÇ

Böbrek ve idrar yolu taşlarının tanı ve tedavileri çocuklara özgü farklılıklar göstermektedir. Erişkinlerde sık görülen ağrı kanlı işeme çocuklarda görülmeyebilir. Çocuklarda böbrek ve idrar kanalı taşlarında kanallarda darlık olasılığı vardır ve sadece taşın kırılması veya çıkarılması yeterli olmayabilir. Ayrıca bazı taşlar sürekli tekrarlama eğiliminde olduğundan taşın cinsi de mutlaka incelenmeli ve çocukta sürekli taş oluşumuna neden olabilecek hastalıklar araştırılmalı ve gerekli önlemler alınmalıdır. Çocuklarda üriner taşların nedenleri çok çeşitlidir. Bu nedenle, ayrıntılı anatomi ve fizyopatoloji bilgisi gerektirir. Ayrıca, çocuğa uygun ekipman ve çocuk konusunda deneyimli uzman hayati önem taşır.

Çocuk yaş grubunda üriner taşların kliniği ve başvuru şekli nispeten farklıdır. Üriner taş saptanan çocuklarda tıkanıklık ve enfeksiyon gibi akut problemlerin varlığı araştırılmalıdır. Tıkanıklık veya enfeksiyon varsa önce üriner sistem drene edilerek rahatlatılmalıdır.

Taşların oluşmasını önlemede en önemli faktör alınan sıvı miktarıdır. Bünyesi taş oluşturmaya yatkın çocuklar, yeteri kadar su içmezse (günde en az 2 lt) idrar miktarı azalacak, idrar daha yoğun bir duruma gelecek ve idrardaki taş oluşturan maddelerin çökmesi ile yeni taşlar oluşacaktır.

Erişkinlere uygulanan vücut dışı ses dalgaları ile taş kırma (ESWL) yöntemi artık çocuklardaki taşların da çoğuna uygulanabilmektedir. Bu şekilde kırılamayan taşlara ise yine endoskopik (bıçaksız) yöntemle yerleştirilen ince aletlerle yaklaşılarak lazer ile taş parçalanıp çıkarılmaktadır.

Çocuklarda böbrek daha hareketli ve küçük, idrar kanalı ince ve özellikle üst üreter duvarı zayıf olduğu için çocuk girişimlerine aşina olmayan ve endoskopik taş tedavisi konusunda yeterli deneyimi olmayan hekimler tarafından taş çıkarılması hayati düzeyde ciddi komplikasyon riski yüksektir.