Giriş
İdrar yolu enfeksiyonları çocukların sağlığı açısından en fazla dikkat edilmesi gereken sorunların başında geliyor. Çocuklardaki üriner sistem enfeksiyonlarını erişkinlerden ayrı bir problem olarak değerlendirmek gerekir. Çünkü doğumdan sonra halen büyüme ve gelişmeye devam eden çocukların anatomik ve işlevsel yapıları erişkinden tamamen farklıdır. Çocukta enfeksiyon tek başına bir hastalık olarak kabul edilmez. Mutlaka buna yol açan, altta yatan bir neden araştırılmalıdır. Çoğu kez üriner sistem yani böbrekler ve idrar yollarında var olan bir problemin sonucu enfeksiyon olur. Bu nedenle, sadece ilaç vererek enfeksiyonu ortadan kaldırmak yetmez. Eğer altta yatan neden araştırılıp tedavi edilmezse enfeksiyon tekrarlayacak ve kalıcı böbrek hasarlarına yol açacaktır.
Normalde idrar bir kez böbreklerden mesaneye girdiğinde artık bir daha idrar kanallarına ve böbreklere geri kaçmaz. Ancak, çocukların bazılarında doğuştan bu yapılarda anormallikler olur ve idrar geri kaçak yapar. İdrarın mesaneden böbreklere geri kaçışı (vezikoüreteral reflü) da çocukluk çağında ciddi sorunlara neden oluyor. Bunun en önemli bulgusu da tekrarlayan idrar yolları iltihaplanmalarıdır. Tekrarlayan enfeksiyonları olan çocukların yaklaşık yarısında bu kaçak çeşitli derecelerde saptanabilir. Bu enfeksiyonlar böbreğe ulaştığında yüksek ateşle seyreder ve böbreklerde hasarlara yol açabilir. Eğer idrar kaçağı giderilmezse çocuk böbrek hasarı riski altında büyür. Ülkemizde böbrek nakli ve kronik diyaliz gerektiren hastalıkların başında, zamanında tespit edilip tedavisi sağlanmamış böbrek enfeksiyonlarına bağlı olarak oluşmuş böbrek hasarları gelmektedir. Batılı ülkelerde zamanında tedaviler ve taramalar yapıldığı için bu tablolar sıralamada ilk yerleri tutmazlar. Çocukken sorunu saptayıp gidermek daha kolay ve tabii ki, diyaliz ve böbrek nakline göre çok daha ucuzdur.
İdrar yolu enfeksiyonu nedir?
Böbrekler ve mesanenin iltihabıdır. Mesanenin (idrar kesesi) iltihabına “sistit”, böbreklerin iltihabına ise “pyelonefrit” denir. Pyelonefrit sistitten daha az görülmesine rağmen daha fazla zarar vericidir. İdrar yolu iltihabını tedavi etmek, böbrekleri korumak açısından önemlidir.
İdrar yolu enfeksiyonu sıklığı
İdrar yolu enfeksiyonları çocukluk çağında, üst solunum yolu enfeksiyonlarından sonra en sık görülen sağlık problemidir. İdrar yolu enfeksiyonları tüm ateşli enfeksiyon tablolarının %4-7 kadarını oluşturur. Çocukların yüzde 1-2'sinde görülür. 5 yaşından küçük ateşli çocukların %2’sinde, 1 yaşından küçük ateşli çocuklarda kızların %8’inde ve erkeklerin %3’ünde ateşin nedeni üriner enfeksiyondur.
Her iki cinste ve her yaş grubu çocukta sıklıkla rastlanabilir. İdrar yolu enfeksiyonu kız çocuklarda daha fazla görülmektedir. Bunun en sık nedeni mesanenin aşağısındaki idrar borusunun (üretra) daha kısa olmasıdır.
İlk 6 ayda enfeksiyon görülme sıklığı yüksektir ve bu dönemde erkek bebeklerde daha çok görülür. 1 yaş civarında kızlarda %1, erkeklerde ise %3 bakteriüri sıklığı bildirilmektedir. Bu sıklık okul çağına yaklaştıkça azalır ancak oranı değişir ve erkek bebeklerde %1’e düşerken, kızlarda %3’e kadar yükselir.
Önemi
Çocukluğun her döneminde görülen idrar yolu enfeksiyonları, enfeksiyonun akut belirtileri ile günlük sorun yarattığı gibi, tekrarlayıcı nitelikte olduğunda da büyüme gelişme geriliği, böbrek fonsiyonlarında kayıp, hipertansiyon, sosyal yaşamı etkileyen yan semptomlar gibi birçok soruna da yol açabilir. İdrar yolu enfeksiyonu aslında kolay tedavi edilebilen bir hastalık olmasına rağmen, ihmal edildiğinde böbreklere kadar uzanabilir ve kalıcı hasarlar bırakabilir. İdrar oylu enfeksiyonlarında erken tanı ve tedavi yapılamazsa ciddi böbrek hasarı ve hatta böbrek yetmezliği dahi gelişebilir. İdrar yolu enfeksiyonları çocuğun üriner sisteminde yaşamı tehdit edici ve kalıcı hasara neden olabilir. Zamanında belirlenip gerekli tedavi yapılmadığı takdirde; böbrek yetmezliğinden hipertansiyona, kansızlıktan büyüme geriliğine kadar pek çok kalıcı hasara neden olabilir. Bu tip enfeksiyonlarda çocuğun mümkün olduğu kadar çabuk tedavi edilmesi gerekir.
İdrar yolu enfeksiyonlarının oluş mekanizmasında bireyin anatomik yapısı, cinsiyeti, yaşı, konak direnci, bakteri virülansı gibi değişik faktörlar rol oynamaktadır. İdrar yolu iltihaplarının etkeni bakterilerdir. Bu mikroorganizmalar çoğunlukla Gram negatif enterik bakterilerdir. Enterobakter grubu, özellikle Escheria Coli ilk sırayı alır. İdrar yolu enfeksiyonlarının en sık görülen etkeni, çocukların %85’inden sorumlu olan Koli basilidir. Diğerleri ise; Enterecocus türleri, Klebsiella, Pseudomanas Aeruginosa, Staphylococcus Aureus ve Candida türleri olarak sıralanabilir. Normalde bu bakteriler kalın barsakta bol miktarda bulunurlar. Bakteri mesaneye, idrarın dışarı atıldığı işeme borusundan (üretra) girer. Sıklıkla üretra dışındaki ciltten bakterilerin mesaneye ulaşması ile oluşur. Bazı risk faktörlerinin varlığında bu bakteriler üretradan mesaneye ulaşarak enfeksiyona neden olur.
İdrar yolu enfeksiyonuna zemin hazırlayan risk faktörleri
İdrarın mesaneden üreterler boyunca böbreğe doğru anormal geri kaçışı
Sağlık için gerekli şartlara sahip olmayan havuzlar (Havuz sistiti): Özellikle sistit adı verilen mesane enfeksiyonlarına neden olabilir. Yaz mevsiminin gelmesi ile birlikte özellikle kız çocuklarının kabusu olarak baş gösteren önemli bir sorundur.
Enfeksiyon tipleri nelerdir?
İdrar yolu enfeksiyonları genel olarak iki bölüme ayrılırlar. Böbreklerin ve böbrekler ile mesane arasındaki bağlantıyı sağlayan üreterin (idrar kanalları) enfeksiyonları üst idrar yolu enfeksiyonu; mesane ve mesanenin dışa açımını sağlayan üretranın enfeksiyonu ise alt idrar yolu enfeksiyonu olarak adlandırılır. Çocuklarda alt idrar yolu enfeksiyonu daha sık görülür.
Alt idrar yolu enfeksiyonları: Eğer tek şikayet idrar yaparken yanma hissi ise muhtemelen sorun ürethranın enfeksiyonudur. Buna “üretrit” adı verilir. Cerrahi girişimler ve sonda takılması gibi durumlar üretrite neden olabilir. Eğer mikroorganizmalar yukarıya doğru tırmanmaya devam eder ise mesane de olaya katılır ve tablo ‘‘sistit’’e döner. Sistit, mesane iltihabıdır ve en sık görülen idrar yolu enfeksiyonudur. Tekrarlama eğilimindedir. Üretrit ve sistit çoğu zaman bir arada görülür.
Üst idrar yolu enfeksiyonları:Tedavi edilmeyen alt idrar yolu enfeksiyonları mesaneden daha yukarıya doğru ilerleyebilir. Böbreklerin de olaya katılması ile tablo “pyelonefrit” adını alır. Bu durum acil tedavi gerektiren ciddi bir durumdur. Şikayetler çok daha şiddetlidir ve kasık ağrısının yanı sıra yan ağrıları da görülür. Sistit belirtilerine ek olarak ateş, bulantı ve kusma ortaya çıkar. Zamanında doğru tedavi edilmez ise böbrek hasarı hatta böbrek yetmezliği ile sonlanabilir.
İdrar yolu enfeksiyonu belirtileri ve bulguları
Özellikle yüksek ateş varlığında idrar yolu enfeksiyonlarının da mutlaka akla getirilmesi ve bu yönde de inceleme yapılması gerekir. Ateş, bulantı, kusma, karın veya yan ağrısı gibi belirtiler idrar yolu enfeksiyonlarında sıklıkla görülmektedir. Aniden gelen idrar hissi, apar topar tuvalete gidildiğinde sadece birkaç damla idrar yapma bu esnada da şiddetli yanma hissetme, idrarda kan görülmesi, idrarın koyu, bulanık ve kötü kokulu olması idrar yolu enfeksiyonu düşündürmelidir.
Çocuklarda üriner sistem enfeksiyonlarının belirti ve bulguları çocuğun yaşına göre değişkendir. Bebekler ve özellikle 2 yaşından küçük çocuklarda bulgular genellikle üriner sistemle ilişkili değildir ve kolaylıkla gözden kaçabilir.
Bebekler ve 2 yaşından küçük çocuklarda en sık görülen semptomlar şunlardır:
Kusma ve ishal
Büyük çocuklarda belirtiler daha belirgindir ve enfeksiyonun yerine göre bulgular değişkenlik gösterir. Alt üriner sistem (sistit) enfeksiyonlarında görülen semptomlar şunlardır:
Acil işeme isteği
Üst üriner sistem enfeksiyonlarından akut pyelonefrit idrar yolu enfeksiyonları içinde en ağır ve böbrekte en fazla hasar bırakan hastalıktır. Özellikle küçük çocuklarda kalıcı hasar ihtimali daha fazladır. İdrar yolu enfeksiyonu geçiren çocukların 10’da birinde, tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları olan çocukların 4’te birinde ve vezikoüretral reflülü (böbreklere idrar kaçması) çocukların 3’te birinde kalıcı böbrek hasarı gelişebilir. En sık görülen semptomlar, titreyerek yükselen ateş, yan ağrısı, ciddi bulantı ve kusmadır. Bu belirtilere ek olarak sistit (mesane iltihabı) semptomları da gözlenebilir.
Tanı Nasıl Konur?
İdrar yolu enfeksiyonlarının tanısı oldukça kolaydır. Yapılan bir idrar tetkiki ve idrar kültürü çoğu zaman tanı için yeterli olur. İdrar tahlilinde nitrit, lökosit (akyuvarlar) ve bakteri görülmesi tipiktir. Enfeksiyona neden olan bakteriyi tanımlayabilmek için de idrar kültürü gerekir. Burada dikkat edilmesi gereken nokta idrar örneği verirken idrarın herhangi bir yere değip kirlenmesini engellemektir. Tetkik edilen idrarın steril olarak alınması çok önemlidir.
Kültür ve antibiyogram yapılmasındaki amaç ise enfeksiyonun hangi tür bakteri tarafından yapıldığının ve bu bakteriye karşı hangi antibiyotiklerin etkili hangilerinin etkisiz olduğunun ayırt edilmesidir. Bu sayede gereksiz ve etkisiz antibiyotik kullanımının önüne geçilir.
İdrar yolu enfeksiyonunun kesin tanısı steril alınan idrar kültüründe bakterinin üremesi ile konur.
Çocuk ve bebeklerden idrar örneği alımı
Büyük çocuklarda, erkeklerde penis ucu ve çevresi ile kızlarda dudakların iç kısmı ve idrar deliği çevresi temizlik mendili ile silinip steril gazlı bez ile kurulanır. İdrar kabına idrar alınır. Bebekten idrar tahlili alınacaksa bebeğin altı ılık sabunlu suyla yıkayıp iyice duruladıktan sonra kurulanıp idrar torbası yapıştırılır. Alınan idrar örneği en geç 1 saat içinde tahlil edilmelidir. Bu şekilde alınan idrar örneğinde idrar yolu enfeksiyonu bulguları varsa bunun gerçek idrar yolu enfeksiyonu mu yoksa dışarıdan bulaşma mı olduğunu belirlemek için çocuktan mutlaka steril idrar almak gerekir. Yoksa, çocuk gereksiz yere idrar yolu enfeksiyonu damgası alacaktır. Böylece, hem gereksiz antibiyotik hem de gereksiz invazif radyolojik tetkikler yapılacaktır. Steril idrar çocuklarda 2 şekilde alınır. Küçük çocuk ve bebeklerde genital bölge tamamen dezenfekte edilip steril örtü ile örtülür, steril eldiven giyilerek çocuğun idrar deliğinin ucundan ince bir sonda mesaneye gönderilip direk mesane içinden gelen steril idrar alınır ve hiçbir yere değdirmeden steril idrar tahlil kabına boşaltılır. Daha büyük çocuklarda ise göbeğin alt bölgesinden mesanenin üst kısmındaki karın derisi dezenfekte edilip steril eldiven giyilip enjektör ile steril idrar direk mesaneden iğne ile alınır ve hiçbir yere değdirilmeden steril idrar tahlil kabına alınır. Bu şekilde alınan idrarın bir kısmı normal idrar tahliline, bir kısmı da idrar kültürü için gönderilir.
Steril idrarla ispatlanmış gerçek idrar yolu enfeksiyonu varlığında mutlaka altta yatan ek bir patolojinin araştırılması gerekir. Üriner sistem enfeksiyonu kültürle kanıtlanmış olan çocuklar en kısa zamanda radyolojik olarak değerlendirilmelidir. Enfeksiyonda tanı yaşı ne kadar küçükse tekrarlama riski o kadar fazla olduğundan dolayı radyolojik değerlendirme ertelenmemelidir. İdrar yolu enfeksiyonuna neden olan birincil bir hastalık düşünülüyorsa hastaya üriner ultrason, işeme sistoüretrografisi (ilaçlı mesane filmi) ve böbrek sintigrafisi de yapılabilir. Özetle:
İlk yaklaşım; idrar tahlilidir (lökosit, canlı bakteri, nitrit).
2. yaklaşım; üriner sisteme yönelik detaylı ultrasonografik inceleme yapılır (böbreklerin varlığı, boyutları, böbrek parankim hasarı, mesane volümü, duvar kalınlığı, üreterlerin genişlemesi, üriner sistem taşları).
3. yaklaşım; Voiding sistoüretrografisidir. Bu tetkik mesanenin büyüklüğü, anatomik görüntüsü, üreterosel, posterior üretral valv varlığı ve mesaneden böbreğe idrar kaçağı ve derecesi saptanabilir.
İdrar yolu enfeksiyonlu çocuklarda değerlendirme
4. yaklaşım; Böbrek sintigrafisi ile böbrek parankiminde skar olup olmadığı belirlenip böbrek boyutları karşılaştırılır.
Enfeksiyon tedavisinin amacı nedir? Nasıl tedavi edilmelidir?
Üriner Enfeksiyon tedavisinde AMAÇ: Enfeksiyon esnasında üst sistemin (böbrek parankimi) etkilenmesini önlemek ve daha sonra olabilecek enfeksiyon ataklarına zemin olabilecek patolojilerin ortadan kaldırılmasını sağlamaktır. Çünkü enfeksiyon ve altta yatan neden tedavi edilmezse ciddi böbrek hasarı gelişebilir.
Bakteriyel bir hastalık olduğundan dolayı tedavide antibiyotikler kullanılmalıdır. İdrar yolu enfeksiyonu olan çocuklara antibiyotik tedavisi hemen başlanmalıdır. Kültür sonuçları çıkana kadar tedaviye gram negatif basillere etkili ilaçlarla başlanmalıdır. Daha sonra tedavi kültüre göre düzenlenmelidir. Mesane enfeksiyonu olan çocukların büyük çoğunluğu antibiyotik tedavisine yanıt verir. Bol sıvı alımı mekanik temizlik yaparak tedavinin etkinliğini arttırır. Böbrek enfeksiyonu olan Pyelonefrit ise çok daha ciddi bir durum olduğundan çoğunlukla hastaneye yatarak damardan antibiyotik tedavisi gerektirebilmektedir. Etkin tedavi üriner sistem hasarlanma riskini en aza indirir. Şiddetli enfeksiyonlarda tedavi 10-14 gün sürmelidir.
Tekrarlayan enfeksiyonlarda ve bunların sonucunda böbrekte oluşan önemli hasarlar söz konusu olduğunda altta yatan nedeni (örneğin mesaneden böbreğe idrar kaçağını) düzeltmek için bazen cerrahi tedavi gerekebilir.
Çocuklarda enfeksiyondan korunmak için neler yapılmalıdır?
Çocuklara idrarın açık renk olmasını sağlayacak düzeyde yeterli miktarda (günde en az 2 litre) sıvı verilmelidir. Su bakterilerin mesaneye tutunmasını engeller ve dışarı atılmasını sağlar.
Kahve, koyu çay gibi içecekler ve acılı baharatlı yiyecekler en aza indirilmelidir. Bunların mesane üzerine uyarıcı etkileri vardır.
Mümkün olabildiği kadar sık idrara çıkılmalıdır. Çocuğun günde en az 4 defa idrar yapması sağlanmalıdır. İdrarı tutmak mesanedeki bakterilerin mesane duvarına yapışmasını ve enfeksiyon oluşmasını kolaylaştırır.
Çocuk tuvalette yeterli süre kalmalıdır. Aceleyle yapıp kalkmamalıdır.
mutlaka ayaklarının altına bir destek bırakılmalıdır.
doğru olmalıdır. Böylece bakteriler idrar kanalına doğru taşınmamış olur. Genital bölge sabun veya şampuanla değil, sadece normal suyla yıkanmalıdır. Sadece kağıtla silinmek yeterli değildir. Anal bölge mutlaka bol suyla yıkanmalıdır. Ancak aşırı hijyen takıntısı normal florayı bozabileceğinden dikkatli olunmalıdır.
Genital bölgeye deodorant, parfümlü sabun, pudra kullanımı idrar borusunu tahriş edebileceğinden dolayı bu tür ürünler kullanılmamalıdır.
İç çamaşır tercihi doğru yapılmalıdır. Sıkı, dar pantolonlar ve naylonlu iç çamaşırları giymeyin. Bahsedilen giysiler genital bölgenin nemlilik oranını artırarak bakterilerin üremesini kolaylaştırır. Pamuklu iç çamaşırlar tercih edilmeli ve her gün değiştirilmelidir.
Özellikle yaz aylarında havuz sistitine dikkat edilmelidir. Kalabalık ve kirli havuzlara girmekten kaçınılmalıdır.
