Böbrek ve İdrar Yolu Taşları

 

ÇOCUKLARDA ÜRİNER TAŞ GELİŞİMİ

İdrar yolu taşı nedir?

İdrar yolu taşları, böbrekte veya idrar yollarının herhangi bir yerinde oluşan, idrarda çözülemeyen ve atılamayan çeşitli kimyasal maddelerin zamanla birleşmesi (kristalleşmesi) ve birikmesi ile oluşan sert cisimlerdir.

Epidemiyoloji

Çocuklarda üriner taş sıklığı gelişmiş ülkelerde 5000’de 1 (%0.02) civarında iken ülkemiz gibi az gelişmiş yerlerde %1’lere yaklaşmıştır. Ülkemiz, Balkanlar’dan başlayıp Pakistan ve Kuzey Hindistan’a uzanan endemik taş kuşağında yer almaktadır. Uygun ve zamanında takip ve tedavi ile kolayca elimine edilebilen üriner taşlar, ülkemizde çocuklardaki Kronik Böbrek Yetmezliğinin %8’inden sorumludur. Erişkinlerden farklı olarak kız ve erkekte görülmesi benzer oranlardadır. Siyah çocuklarda taş belirgin olarak daha az görülmektedir. Üriner taşlar çocuklarda her yaşta oluşabilir. Ortalama görülme yaşı kızlarda 7 yıl, erkeklerde 5 yıl civarındadır. Ancak, bu oran Güneydoğu Anadolu Bölgesinde %22’ye çıkmaktadır. Çocuklarda taş tedavi edilmezsse tekrarlama riski; 1 yılda %10, 5 yılda %50 ve 20 yıl içinde %75 civarındadır.

Çocuklarda taş nasıl oluşur?

Üriner sistem taşları; pek çok ilişkili fizyokimyasal, anatomik, genetik ve çevresel faktörlerin kombinasyonu sonucu oluşur. Taş oluşumunu artıran ve azaltan faktörlerin dengesinin bozulması idrar kristallerinin bir araya gelerek çökmesine yol açar. Bir üriner taş, ancak kristal oluşturan iyonların idrarda çok yoğun toplanması (süpersaturasyonu) sonucu oluşabilir. Çeşitli faktörlerin etkisi ile bazı kimyasal maddelerin idrar yoluyla atılımı artmakta ve alınan sıvı miktarına bağlı olarak azalabilen idrarda bu maddeler kolayca çökerek küçük kristallerin oluşmasına neden olur. Bu kristaller şekillendikten sonra hızla birleşerek böbrek taşlarını oluşturmaktadır.

Risk faktörleri nelerdir?

• Üriner sistem taşlı çocukların %90’ından fazlasında risk faktörlerinden en az biri saptanabilir. Taşlı çocukların %50- 90’ında metabolik, %30-40’ında yapısal ve %10-20’sinde enfeksiyon saptanır. Günlük sıvı alımı:Az sıvı alanlarda taş hastalığı riski daha fazladır.

• Beslenme: <pKalsiyum, oksalat, sodium, D-vitamini ve karbonhidratların gereğinden fazla alınması taş hastalığı için risklidir.

• Az idrar yapma:Az sıvı alımı, sıcaklık ve aşırı ishal sonucunda günlük idrar miktarı azaldığında taş riski artar.

• İdrar akım hızı: İdrar akışının yavaşlaması, üriner sistemde duraklaması ve rezidü (artık) idrar varlığı taş oluşumunu kolaylaştırır.

• İdrar yolu enfeksiyonu: Enfeksiyona neden olan bazı mikroorganizmalar taş oluşumuna neden olur.

• Mevsimsel-İklimsel Sıcaklık: Göreceli dehidratasyona ve az idrar yapımına neden olarak taş oluşumunu arttırır.Ülkemizin özellikle güney ve güneydoğu bölgelerinde olduğu gibi, yaz aylarında terlemeye ve yetersiz sıvı alımına bağlı olarak taş daha sık gerçekleşir.

• Yaşanılan yerin coğrafi özellikleri: Dağ, çöl ya da tropikal bölgelerde yaşayanlarda taş ihtimali yüksektir.

• Anatomik ve fonksiyonel anomali:İdrar yolu darlıkları, mesaneden böbreklere idrar kaçışı ve doğumsal anomalili böbrekler idrar birikmesine neden olarak taş oluşumunu arttırır.

• Üriner sistem içinde yabancı cisim varlığı:Böbrek ve idrar yollarına yerleştirilen sondalar taş oluşumunu kolaylaştırır

• Metabolik bozukluklar:Başta hiperkalsiüri (idrarla aşırı kalsiyum atılması) ve idrar sitrat miktarının azlığı olmak üzere pek çok metabolik bozukluk çocuklarda taşa neden olur.

• Taş yapıcı iyonlar (kalsiyum, oksalat, ürik asit, sistin):İdrarda yüksek oranda bulunması taş oluşumunu arttırır.

• Taş önleyici iyonlar (sitrat, magnezyum, pirofosfat):Taş oluşumunu engelleyen bu maddelerin idrarda yeterli düzeyde bulunmaması taşa neden olur.

• İdrar pH:Taş oluşturan iyonların çözünürlüğünü etkiler. Ürik asit ve sistin taşları asidik idrarda (pH<5.5) oluşurken,kalsiyum fosfat taşları bazik idrarda (pH>7.5) oluşur.

• Hareketsizlik:Taş oluşumunu arttırabilir.

• Kronik diyare / malabsorbsiyon: Barsaklarda emilen bazı taş yapıcı maddelerin artması sonucu taş oluşumu artar.

• Genetik:Ailesinde taş hastalığı olan bireyler de taş hastalığı açısından önemli risk altındadır. Ailevi taş hastalığı olanlarda %25 risk vardır.

Taş oluşumunu artıran faktörler

• Az sıvı alımı

• Metabolik bozukluk (Taş yapan iyonların fazlalığı: kalsiyum, oksalat, ürik asit, sistin)

• İdrar yolu enfeksiyonu

Taş oluşumunu azaltan faktörler

• Bol sıvı alımı

• Yüksek idrar miktarı

• Sitrat

• Alkali idrar

Özetle, taş oluşumunu artıran ve azaltan faktörlerin dengesinin bozulması idrar kristallerinin bir araya gelerek çökmesine yol açar ve taş oluşur. Günlük çıkarılan idrar miktarının azlığı, asidik idrar, idrar sitrat miktarının düşüklüğü, hareketsizlik, üriner enfeksiyon ve taş yapıcı iyonların (kalsiyum, oksalat, ürik asit, sistin) idrarda yüksek oranda bulunması taş oluşumunu arttırmaktadır. Buna karşın, bol sıvı alımına bağlı günlük çıkarılan idrar miktarının çokluğu, alkali idrar, idrarda sitrat miktarının yüksekliği ve taş yapıcı iyonların idrarda az oranda bulunması taş oluşumunu düzeyde azaltIr.

İçeriğine göre üriner taş tipleri:

• Kalsiyum oksalat (%50)

• Kalsiyum fosfat (%20)

• Enfeksiyon (Struvit) (%15)

• Ürik asit (%7)

• Sistin (%5)

• Karışık (%4)

• Ksantin (%1)

Klinik belirti ve bulgular

TANISAL DEĞERLENDİRME

En sık görülen belirtisi yan ağrısıdır. Taş düşüren çocuklar çok şiddetli ağrı duyabildikleri gibi, böbrek fonksiyonlarını bozacak düzeyde taşı olup hiçbir şikayeti olmayan çocuklar da olabilir.

Erişkinlerdeki üriner taşların klasik semptom ve bulguları (renal kolik ve belirgin hematüri) çocuklarda genellikle belirgin değildir. En sık olarak hematüri (%60), karın veya yan ağrısı (%50), idrar yolu enfeksiyonu belirtileri (%20) ve tesadüfen X-ray bulgusu (%15) ile karşımıza çıkar. Daha az sıklıkla yan ağrısına ek olarak bulantı ve kusma yapabilir.

Çocuklarda üriner taşların kliniğini etkileyen en önemli faktörler, hastanın yaşı, taşın büyüklüğü, lokalizasyonu, idrar akımındaki tıkanıklığın derecesi ve enfeksiyon varlığıdır.

Üriner taşlı çocuklarda kliniği etkileyen en önemli faktörlerden biri hastanın yaşıdır. Büyük çocuklarda “klasik” flank ağrı ve hematüri görülürken, infant ve okul öncesi küçük çocuklarda idrar yolu enfeksiyonu ve non-spesifik karın ağrısı daha ön plandadır. Taş, idrar kanalının alt kısmında yerleşmiş ise irrite edici işeme belirtileri (idrar yaparken yanma, ani sıkışma ve sık işeme) oluşabilir. Mesane boynuna veya idrar borusuna oturmuş taşlarda çocuk işeyemez veya damla damla işer.

Genelde, ağrı, hematüri veya üriner enfeksiyon ile başvurur. Bazen de tesadüfen tanı konur.

Laboratuar ve Metabolik Değerlendirme:

Üriner taşların tekrar oluşma riski yüksektir. Bu nedenle, bir kez taş oluşturmuş tüm çocuklarda detaylı metabolik inceleme gerekir. Laboratuvar değerlendirmesinde idrar analizi ve kültürü, 24 saatlik idrar ve kanda elektrolit ve iyon düzeyleri (kalsiyum, fosfor, magnezyum, kreatinin, ürik asit ve sitra) önemlidir.

Hasta taş düşürmüşse veya cerrahi olarak çıkarılmış ise taş analizi çok önemlidir. Medikal tedavinin çoğu taşın analizi üzerine kuruludur. Bu nedenle, taşların kimyasal analizi çok önemlidir. Bu sayede hastanın sonraki takip ve koruyucu tedavisi sağlıklı düzenlenmiş olur.

Radyolojik Görüntüleme:

Ultrason:En sık uygulanan inceleme yöntemi ultrasondur. Çocuklardaki taş görüntülenmesinde ilk seçenek olmalıdır. Çocuklara herhangi bir uygulama zorluğu oluşturmayan, basit ve pratik bir uygulamadır. Boş veya ilaçlı böbrek filmi (IVP ve bilgisayarlı tomografi gibi radyolojik yöntemlerle de teşhis konulabilmektedir. Ancak, yüksek radyasyon riskinden dolayı çok gerekmedikçe çocuklarda tomografi çekilmemelidir.

Direk üriner sistem (DÜS) grafisi:Taşların büyük bir çoğunluğu bu filmde kolayca görülür. Ancak, çocuklarda genelde karında yaygın gaz nedeniyle iyi değerlendirme yapılamayabilir.

İntravenöz ürografi (İVU):Özellikle girişimsel tedavi düşünülen çocuklarda kaliksteki taşın pozisyonunu ve böbrek içi anatomiyi belirlemede faydalıdır.

Nonkontrast Bilgisayarlı tomografi (BT): Taşlı çocukların büyük çoğunluğunda çekmeye gerek yoktur. Çünkü gelişmekte ve büyümekte olan çocuklarda ciddi radyasyon riski vardır.

Taş kırma (ESWL) Endoskopik (kapalı) cerrahi Perkütan (kapalı) böbrek cerrahisi Açık veya laparoskopik cerrahi

TEDAVİ

Çocuklarda üriner taş görüldüğü zaman hemen taş çıkarma cerrahisine yönelmek ciddi yanılgılara, komplikasyonlara ve tekrar taş oluşumuna neden olabilir. Bu nedenle, her çocuğun ihtiyacına göre uygun tedavi protokolü izlenmelidir. Enfeksiyon veya tıkanıklık gibi akut problem varlığı araştırılmalı ve öncelikle mevcut akut problem tedavi edilmelidir. Taşa zemin oluşturan idrar yolu anomalileri ve metabolik patolojiler tanınmalı ve tedavi edilmelidir. Ayrıca, tekrar taş oluşumunu önlemek için uygun beslenme ve ilaç tedavisi mutlaka sağlanmalıdır. Tekrar taş gelişimi çocuklarda ciddi bir sorun olduğundan tedavi ile tam taşsızlık sağlnması çok önemlidir. Üriner sistemde hiç bir taş parçası bırakılmamalı ve tüm parçalar çıkarılmalıdır. Yoksa, kısa sürede kalan küçük parçalar büyür ve tekrar sorun yaratır.

Çocuklardaki üriner taş hastalığında 3 temel tedavi aşaması mevcuttur. Birincisi acil tedavi, ikincisi girişimsel cerrahi tedavi ile taşın vücuttan uzaklaştırılması ve üçüncüsü ise izlem ve koruyucu tedavi ile yeni taş oluşumunun engellenmesidir. Çocuklarda tedavi tipini belirleyen ana faktörler; çocuğun klinik durumu (idrar yolu enfeksiyonu, anormal vücut yapısı, kan pıhtılaşma bozukluğu, böbrek yetmezliği), üriner sistem anatomisi (anomali veya idrar yolu darlıkları) ile taşın özellikleri (taşın sayısı, yapısı, büyüklüğü ve lokalizasyonu)’dir.

Çocuklardaki üriner taşların tedavisinde başarıyı etkileyen en önemli faktörler:

• İdrar yollarında enfeksiyon veya tıkanıklığı olması

• Üriner anomali varlığı

• Taşın boyutu ve sayısı

• Taşın böbrek ve idrar yollarında yerleştiği yer

• Taşın kimyasal yapısı

• Çocuğun yaşı

• Taş kırma cihazı, endoskopik cihazlar ve sarf malzemelerin çeşitliliği, tipi ve özelliği

• Cerrahın deneyimi

Tedavi seçenekleri

• Acil tedavi

• Medikal olarak ağrı ve enfeksiyon tedavisi

• Cerrahi olarak sonda ile idrar drenajı sağlanarak tıkanıklığın giderilmesi

• Taşın uzaklaştırılması

• Yeni taş oluşumunun önlenmesi

• İzlem ve koruyucu tedavi

Bebeklerdeki taşlara yaklaşım çok farklı

Bebek taşlarında, sağ ve sol böbrek arasında iyileşme açısından önemli bir fark yoktur. Benzer şekilde, iyileşme açısından erkek ve kız bebekler arasında iyileşme açısından önemli bir fark yoktur. Bebeklerde, girişim gerektirmeyen ve şikayete neden olmayan taşlarda ilaçlı böbrek grafilerine, tomografiye ve sintigrafi gibi invaziv tetkiklere gerek yoktur. Bunlarda detaylı üriner ultrason yeterlidir. Özellikle küçük bebeklerdeki böbrek taşlarının çoğu tam şekillenmemiş yumuşak taş yapıları (çağmuru) şeklindedir ve şikayete neden olmaz. Bu nedenle, büyük çoğunluğu detaylı invaziv tetkiklere ve cerrahi tedavilere gerek olmadan bol sıvı alımı ve aşırı D-vitamini alınmaması ile medikal olarak tedavi edilebilir. Ancak, bebeklerdeki üreter (idrar kanalı) taşlarının önemli bir kısmı şikayetlere ve idrar yolu tıkanıklıklarına neden olarak cerrahi tedavi gerektirmektedir.

Tıbbi Tedavi:

İzlem tedavisi (ilaçsız, ameliyatsız takip)

Herhangi bir cerrahi girişim uygulanmadan çocuktaki taşın izleme alınmasıdır. Taş, milimetrik boyutta ve böbrek içinde şikayet yapmadan duruyorsa ultrasonla takip edilebilir. Üriner taşlı bir çocuğun izleme alınabilmesi için ağrı, idrar yolu enfeksiyonu ve tıkanıklık gibi ciddi problemlerin olmaması gerekir. Ayrıca, taşa zemin hazırlayan anatomik bir üriner anomali olmamalı ve taşın boyutu 4 mm’den küçük olmalıdır. İzlem tedavisinde, hastanın durumuna göre ağızdan veya damardan yeterli sıvı verilmesi, etkili ağrı kesici ve enfeksiyon tedavisi verilmelidir. Genelde, birkaç aylık tedavi ile 4 mm’den küçük taşlar düşebilmektedir.

Medikal tedavi

Üriner sistem taş hastalığı olan çocuklarda medikal tedavinin amacı mevcut taşın büyümesini ve yeni taş oluşumunu önlemektir. Taşlı çocukların çoğunda koruyucu ve önleyici tedavi ömür boyu sürebilir. Medikal tedavide diğer önemli bir nokta diyet ve uygun ilaç tedavisidir.

Üriner taş oluşumunda rol oynayan risk faktörlerine yönelik tedavi yeni taş oluşumunu önlemede, mevcut taşın çözünmesinde ve çeşitli komplikasyonları önlemede oldukça etkilidir.

Sıvı alımı (hidrasyon):Taş oluştran risk faktörlerinin idrarla atılımını kolaylaştıran ve bir araya gelip taş oluşumuna engel olan en önemli faktör yeteri kadar su tüketimidir. Taş oluşum riskini azaltmak için günde yaklaşık 50ml/kg idrar çıkartacak şekilde sıvı alınmalıdır. Sıvı, yemeklerden sonraki 3 saat içinde alınırsa daha yararlı olabilir. Özellikle su, limonata, portakal suyu tüketimi önerilirken, greyfurt suyu ve kızılcık suyunun çok tüketilmesi önerilmemektedir.

Beslenme (Diyet): Bazı yiyecek ve içecekler içerisinde yoğun bir şekilde yer alan taş yapıcı maddeler taş oluşumuna yol açar. Taş oluşumunu artıran başlıca besinler aşırı oranda hayvansal protein (kırmızı et, süt ve süt ürünleri), ıspanak, tuz, şekerli ve unlu mamuller, sakatat ürünleri, çikolata, koyu çay, kahve, kola, bira ve soda sayılmaktadır. Çocuklar büyümeye ve gelişmeye devam ettiği için hiçbir zaman tam bir diyet uygulanmamalıdır. Ancak, aşırı hayvansal protein, kalsiyum, sodyum (tuz), okzalat, C-vit ve D-vit alımı taş oluşumu için ciddi risk oluşturur. Bu nedenle, taşlı çocuklarda diyet uygulamadan bu besinlerin ve maddelerin aşırı alınması engellenmelidir. Sebze ve meyve ağırlıklı beslenme önerilmektedir. Besinlerdeki tuz miktarı azaltılmalıdır.

İlaç tedavisi:Potasyum sitrat, idrar sitrat düzeyini arttırarak ve idrarı alkalileştirerek (pH > 6.5) taş oluşum riskini azaltır ve ürik asit taşlarını eritir. Tiyazid grubu diüretikler, idrar kalsiyum düzeyini düşürerek taş oluşumunu azaltır. Allopurinol, ürik asit sekresyonunu azaltarak bu taşların oluşumunu engeller. Penisilamin, idrar sistin düzeyini azaltarak sistin taşı oluşumunu azaltır.

Tablo. Kalsiyum, Okzalat, Fosfor ve Purin içeren besinler.

Önlemler

• Günlük 2 litreye yakın su içmek gereklidir.

• Aşırı tuzlu gıda ve içeceklerden uzak durulmalıdır.

• Kalsiyum ve oksalattan zengin gıdalar aşırı tüketilmemelidir.

• Hazır sebze ve çorbalar, hazır yemekler, fastfood ürünleri gibi hazır ürünler yenmemelidir.

• Aşırı kırmızı et tüketimi yerine balık ve balık yağı ürünlerini tüketilmemelidir.

Acil Tedavi

Çocuklardaki üriner sistem taşlarında önce ağrı, idrarda kanama ve idrar yolu enfeksiyonu gibi akut yakınmaları tedavi edilip varsa üriner tıkanıklık giderilmelidir. Bu nedenle, ciddi üriner tıkanıklık ve/veya enfeksiyon varlığında önce acil geçici drenaj gerekir. Böyle olgularda, klinik durum düzelinceye kadar asıl taş çıkarma tedavisi geciktirilir. Bol sıvı alımı, antibiyotik ve ağrı kesiciler ile akut problem tedavi edilir. Çocuk rahatladıktan sonra uygun bir cerrahi girişim ile taşın asıl tedavisi yapılır.

Cerrahi Tedavi

Teknolojik gelişmeler ve modern yaklaşımlar sayesinde, günümüzde böbrek taşlarının %90'ından fazlası taş kırma veya kapalı ameliyat yöntemleri ile tedavi edilebilmektedir.

Bu yöntemler, taş kırma (Ekstrakorporeal Şok Wave Litotripsi - ESWL), kapalı (üreterorenoskopi - URS) idrar kanalı taş tedavisi ve kapalı (perkütan nefrolitotomidir - PNL) böbrek taşı ameliyatıdır.

Taş kırma (Ekstrakorporeal şok wave litotripsi - ESWL): Modern bir tedavi yöntemi

Çocuklarda en az invazif yöntemdir. Küçük (<10mm) böbrek ve üst üreter taşlarının tedavisinde hala ilk seçenektir. Ancak, tüm taşlar kırma ile tedavi edilemez. Optimal sonuçlar uygun hasta seçimi ile elde edilebilir.

Vücut dışında oluşturulan şok (basınç) dalgalarının böbrekteki taşlar üzerine odaklanması ile taşların kırılması esasına dayanan tedavi şeklidir. Bu yöntemle taşlar küçük parçalara ayrıldıktan sonra vücuttan dışarı atılabilmektedir. Tüm taşların tedavisinde etkili olmayıp; büyük taşlar, aşırı şişmanlık, kanama bozuklukları, idrar yollarında enfeksiyon ve idrar yollarında tıkanıklık, bu yöntem için engel teşkil eden faktörlerdir.

Üriner taşların kimyasal yapısı kırma başarısını etkileyen en önemli faktördür. Sistin ve kalsiyum fosfat taşları kırmaya çok dirençlidir. Taş kırmanın en önemli dezavantajları çocuklarda genel anestezi gerektirmesi ve radyasyona maruziyettir. Çocuk olduğu için halen büyüme ve gelişmekte olan böbrek ve kemik dokusu, kız çocuklarında overler ve

Besin İçerikleri

• Kalsiyum

• Tahıllar, barbunya, hindistan cevizi, kuru yemiş ve kuru meyveler, badem, kuru incir, tüm balık çeşitleri, kırmızı et, süt ve süt ürünleri, çikolata, fasulye, brokoli, beyaz ekmek

• Taze sebze ve meyve

• Okzalat

• Çikolata, kola, koyu çay, kakao, kahve, fasulye, köklü sebzeler, salatalık, patlıcan, pırasa, bamya, biber, ıspanak, kabak, tere, çilek, meyve kokteyli, siyah üzüm, limon ve portakal kabuğu, mandalina, kepek, çerezler (fındık, fıstık, ceviz, badem), susam

• Limonata, süt, yoğurt, yumurta, peynir, kümes hayvanları, balık, lahana, karnıbahar, mantar, bezelye, elma, kiraz, üzüm, kavun, şeftali, ananas, erik ve bitkisel yağlar

• Fosfor

• Mısır, arpa, yulaf ezmesi, soya fasulyesi, badem, fıstık, balık, süt ve süt tozu

• Hemen hemen tüm yiyecekler

• Purin

• Böbrek, karaciğer, beyin, kırmızı et ve et ürünleri, balık, alkollü içecekler

• Kuşkonmaz, mantar, karnıbahar, ıspanak, kuru fasulye, baklagiller, kahve, çay

• vasküler sistem üzerinde negatif etkileri olabilir. Anatomik anomalisi olan çocuklar, taş kırma dışı yöntemler ile tedavi edilerek ek patolojileri de giderilmelidir. Floroskopi süresi kısa tutulmalıdır.

Üreteroskopik (URS) (Kapalı) idrar yolu taşı çıkarılması: Taş hastalığına ameliyatsız çözüm

Çocuklarda tek seansta taşsızlık başarı oranı yüksektir. Anında ve kesin tedavi sağlar. Üreterdeki tüm taşlara ulaşılabilir. Böbrek ile idrar torbası arasında yer alan üreterde (idrar kanalı) takılıp kalan taşların tamamına yakını üreteroskopi yöntemiyle tedavi edilebilmektedir. Bu yöntem, açık ameliyat yapılmaksızın endoskopik yoldan (kapalı, vücuda kesi uygulanmadan) yapılır. İşlem sırasında özel ışıklı bir alet ile taşın bulunduğu idrar kanalına girilerek taşa ulaşılır, büyük taşlar kırılarak küçültülüp direkt dışarı alınarak idrar kanalı taşların tümünden temizlenir. Hastanın iyileşmesi ve günlük aktivitelerine dönmesi çok hızlı olup aynı gün hasta evine gönderilebilmektedir. Böylece, çocuklar bu bölgedeki taşlardan hiçbir kesi izi olmadan kurtulmaktadır.

Üreterorenoskopi (URS) ile üreter taşı tedavi başarı şansı %95’ten fazladır. Çocuklarda üreter küçük ve özellikle üst üreter duvarı zayıf olduğu için çocuk girişimlerine aşina olmayan ve endoskopik taş tedavisi konusunda yeterli deneyimi olmayan hekimler tarafından yapıldığında hayati düzeyde ciddi komplikasyon riski yüksektir.

Son yıllarda endoskopik cerrahideki gelişmelere paralel olarak RIRC (Retrograd İntra-Renal Cerrahi) adı verilen teknik de böbrek taşı tedavilerinde önemli bir yer tutmaya başlamıştır. Bu teknik sayesinde idrar yapılan delikten girilerek böbreğin içine kadar çıkılmakta ve taş burada kırılmaktadır. Bu sayede hiçbir kesi izi olmadan hasta böbrek taşından kurtulabilmektedir.

Perkütan Böbrek Taşı Cerrahisi (PNL) (Kapalı Böbrek Taşı Çıkarılması):

Bu yöntem sayesinde, çocuklar genel anestezi gerektiren seanslı taş kırma tedavisi ve açık cerrahiden kurtulmuştur. Tek seansta taşsızlık oranı çok yüksek (%90’dan fazla). Şikayetler hızla geriler.

Taş kırma yöntemi ile tedavi edilemeyen veya kırılsa da dökülemeyecek büyüklükte olan böbrek taşlarının çoğunda, perkütan taş cerrahisi uygulanmaktadır. Cilt üzerine yapılan 1 cm'lik kesi ile böbreğe endoskopik olarak girilerek taşlara ulaşılmakta ve bu taşlar kırılarak dışarıya alınmaktadır. İşlem sonrasında çocuklar, büyük ameliyat yarası olmaması nedeniyle erkenden ayağa kalkabilmekte, çok kısa sürede iyileşerek normal yaşama dönebilmektedir.

Kazanılan deneyim ve uygun enstrümanların varlığı (özellikle komplike olgularda) cerrahın başarısını etkileyen önemli faktörlerdir. Perkütan cerrahi sırasında dikkatli davranılmazsa ve ciddi deneyim yoksa hayati komplikasyonlar gelişebilir.

Laparoskopik taş çıkarılması:

Çocuklarda üriner taş tedavisinde laparoskopi nadiren kullanılmaktadır. Deneyim kazanılması ile açık taş cerrahisinin yerini tutabilecek bir yaklaşımdır.

Açık Ameliyat

Endoskopik (kapalı) yöntemlerdeki gelişmeler ve artan deneyim ile açık cerrahi artık tarih olma aşamasına gelmiştir.

Günümüzde artık hem teknolojik gelişmeler ile yaygın uygulanan endoskopik (kapalı) girişimler, hem de taşların daha küçük boyutlarda iken tespit ve tedavi edilebilmesi nedeniyle çocuklarda açık cerrahi girişimlerin oranı %5’e kadar gerilemiştir. Sadece, bazı özel durumlarda açık cerrahi gerekir. Bunlar, kırılamayan büyük taşı olan çok küçük çocuklar, cerrahi düzeltme gerektiren böbrek ve idrar yolu anomalisi varlığı ve endoskopik (kapalı) girişimlerde başarısızlıktır. Böbreklerin hemen hemen tüm boşluklarını dolduran büyük ve kompleks taşlar ile taşların alt kısmında tedavi sonrasında düşmelerini engelleyecek darlık bulunması durumlarında bu yöntem seçilebilmektedir.

ÜRİNER TAŞLARDA TAKİP (İZLEM)

Çocuklarda üriner sistem taş hastalığının tekrarlama riski yüksektir. Çoğu, metabolik patolojisi, inatçı idrar yolu enfeksiyonu veya artık (rezidü) taş parçaları kalan çocuklarda oluşur. Uygun metabolik tedaviye ek olarak taş tedavisinden sonra idrar yolu enfeksiyondan korunması, varsa üriner tıkanıklığın giderilmesi ve dikkatli takip çocuklarda taş hastalığının tekrarlama riskini azaltır.

Yeniden taş oluşması nasıl engellenebilir?

Günümüzde artık başarılı bir şekilde taşların vücuttan uzaklaştırılmaları kadar yeni taşların oluşumunun engellenmesi de büyük önem taşımaktadır. Böbrek ve idrar yollarında bulunan taşların büyümesini veya yeniden taş oluşmasını engelleyecek en etkili ve gerekli önlem, yaşa göre değişmekle beraber, en az 2 litre su içilmesidir. Böylece idrarda yoğunluğu azalan risk

faktörleri çok daha kolay atılamamakta ve bu maddeler bir araya gelip çökme imkanı bulamamaktadır. Bazı yiyecek ve içeceklerin taş oluşum riskini artırdıkları bilinmektedir. Bu nedenle, hastaların besin alışkanlıklarının iyi değerlendirilmesi ve günlük gıdaların uygun besinlerle desteklenmesi önemli bir koruyucu önlemlidir. Ailesinde bir veya birden fazla kişide taş hastalığı bulunan çocukların genetik açıdan da detaylı olarak değerlendirilmesi, gelecekte oluşabilecek yeni taş oluşum riskinin belirlenmesi açısından önemlidir. Çocuklarda taş hastalığı bu alanda deneyimli bir uzman tarafından değerlendirilip erken teşhis, etkili ve en az zarar veren yöntemler ile tedavi ve yakın takip gerektiren bir problemdir.

Taş hastaları neler yapmalıdır?

• Her gün yeteri kadar sıvı alınması ( 2 lt, 8-10 bardak) Sık tekrar eden taş hastalığı durumunda yiyeceklerin düzenlenmesi

• Belirli aralıklarla ultrason incelemesinin tekrarı

• Taş oluşumuna neden olan faktörlerin saptanması amacıyla kan ve idrar örneklerinin incelenmesi ve gereken tedavinin başlatılması

• Mevcut taşların büyümeden gereken önlemlerin alınması ve taşların uygun yöntemlerle temizlenmesi

• Düşürülen veya çıkarılan taşların analizinin yapılması

• Ailesinde yaygın taş hastalığı bulunan ve sık sık taş oluşumu ile karşılaşan çocukların genetik açıdan incelenmesi

• Deneyimli bir uzman sayesinde

• Çocuklar mevcut taşlarından modern yöntemler (Taş kırma, üretreroskopi, Perkütan taş tedavisi) ile kısa sürede kurtulabilmekte ve günlük aktivitelerine çok kısa süre içerisinde dönebilmektedir.

ÖZET – SONUÇ

Böbrek ve idrar yolu taşlarının tanı ve tedavileri çocuklara özgü farklılıklar göstermektedir. Erişkinlerde sık görülen ağrı kanlı işeme çocuklarda görülmeyebilir. Çocuklarda böbrek ve idrar kanalı taşlarında kanallarda darlık olasılığı vardır ve sadece taşın kırılması veya çıkarılması yeterli olmayabilir. Ayrıca bazı taşlar sürekli tekrarlama eğiliminde olduğundan taşın cinsi de mutlaka incelenmeli ve çocukta sürekli taş oluşumuna neden olabilecek hastalıklar araştırılmalı ve gerekli önlemler alınmalıdır. Çocuklarda üriner taşların nedenleri çok çeşitlidir. Bu nedenle, ayrıntılı anatomi ve fizyopatoloji bilgisi gerektirir. Ayrıca, çocuğa uygun ekipman ve çocuk konusunda deneyimli uzman hayati önem taşır.

Çocuk yaş grubunda üriner taşların kliniği ve başvuru şekli nispeten farklıdır. Üriner taş saptanan çocuklarda tıkanıklık ve enfeksiyon gibi akut problemlerin varlığı araştırılmalıdır. Tıkanıklık veya enfeksiyon varsa önce üriner sistem drene edilerek rahatlatılmalıdır.

Taşların oluşmasını önlemede en önemli faktör alınan sıvı miktarıdır. Bünyesi taş oluşturmaya yatkın çocuklar, yeteri kadar su içmezse (günde en az 2 lt) idrar miktarı azalacak, idrar daha yoğun bir duruma gelecek ve idrardaki taş oluşturan maddelerin çökmesi ile yeni taşlar oluşacaktır.

Erişkinlere uygulanan vücut dışı ses dalgaları ile taş kırma (ESWL) yöntemi artık çocuklardaki taşların da çoğuna uygulanabilmektedir. Bu şekilde kırılamayan taşlara ise yine endoskopik (bıçaksız) yöntemle yerleştirilen ince aletlerle yaklaşılarak lazer ile taş parçalanıp çıkarılmaktadır.

Çocuklarda böbrek daha hareketli ve küçük, idrar kanalı ince ve özellikle üst üreter duvarı zayıf olduğu için çocuk girişimlerine aşina olmayan ve endoskopik taş tedavisi konusunda yeterli deneyimi olmayan hekimler tarafından taş çıkarılması hayati düzeyde ciddi komplikasyon riski yüksektir